Сочетание противовирусных лекарств и наркотиков

Во всем мире потребители инъекционных наркотиков составляют значительную часть людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. При этом процент наркопотребителей среди ВИЧ-положительных в разных странах различен. В первые годы эпидемии потребители наркотиков составляли от 15% всех ВИЧ+ в Северной Европе до 85% в Италии и других странах южной Европы. В связи с нелегальностью наркотиков наркопотребители являются маргинальной, бесправной группой. Большинству из них недоступно качественное лечение и участие в клинических испытаниях. Информация о том, что нужно учесть пациенту-наркопотребителю при назначении противовирусных препаратов, практически отсутствует.

Статистика ВИЧ-положительных наркопотребителей включает лишь тех, кто заразился через иглу. Однако на самом деле число людей с ВИЧ, принимающих те или иные наркотики или психоактивные вещества (в том числе попперсы, экстази, алкоголь, транквилизаторы), значительно выше, и эти пациенты также нуждаются в специфической информации и консультировании по вопросам одновременного приема противовирусных лекарств и наркотических веществ.

Основную опасность представляет фармакологическое взаимодействие лекарств и наркотиков. В октябре 1996 г. активисты впервые заявили о смертельной опасности сочетания ингибитора протеазы ритонавира, выпускаемого фирмой " Abbott Laboratories" , с наркотиком " экстази" (MDMA).

Причиной этого заявления послужила смерть британского ВИЧ- положительного после одновременного принятия MDMA и ритонавира. Следствие установило, что смерть наступила от передозировки MDMA, так как концентрация наркотика в крови " почти десятикратно перевышала уровень, при котором могут иметь место тяжелые токсические эффекты" - что возможно только после приема не менее 22 таблеток MDMA.

В своем письме от 27 января 1997 представитель британского филиала фирмы Abbott заявил, что " Abbott не проводил и не планирует проводить никакие исследования взаимодействия между ритонавиром и любыми нелегальными веществами, включая экстази" , но отметил, что научные сотрудники фирмы дали вероятное теоретическое объяснение этому случаю. Дело в том, что метаболизация MDMA осуществляется посредством фермента Р450 2D6. Ритонавир частично блокирует действие этого фермента. Таким образом, совместный прием ритонавира и наркотика может привести к " двух- или трехкратному повышению концентрации MDMA" .

В заключение представитель Abbott заявил: " Нелегальные наркотики не могут быть безопасны для употребления, поэтому ни под каким предлогом Abbott не будет поощрять их прием" .

Однако благодаря вмешательству активистов всего мира, фирма Abbott все же опубликовала теоретическую модель возможных взаимодействий между ритонавиром и распространенными наркотическими веществами. Эти данные были напечатаны в британском издании " AIDS Treatment Update" и в " American AIDS Treatment News" .

По данным Abbott, при совместном приеме ритонавира и метадона концентрация метадона может увеличиться примерно в три раза, потому необходимо уменьшить дозу метадона по крайней мере на 50%. Норвир, согласно теоретической модели, может в два-три раза повысить концентрацию амфетаминов.

В 1998 г. Abbott наконец решил провести небольшое исследование (11 участников - 7 мужчин и 4 женщины) воздействия метадона при совместном приеме с ингибитором протеазы фирмы " Abbott" . До начала исследования теоретическая модель предсказывала, что ритонавир повысит концентрацию метадона на целых 300%. Однако на самом деле произошло обратное - концентрация метадона у испытуемых уменьшилась на 36%. Встал вопрос о том, что теоретические модели нуждаются в экспериментальной проверке.

Сейчас некоторые фирмы уже систематически проводят исследования воздействия новых лекарств при совместном приеме их с метадоном - легальной, контролируемой субстанцией, производимой в чистом виде с предсказуемым количеством вещества в каждой дозировке. Некоторые из этих исследований продемонстрировали взаимодействие метадона с рифампином (понижает концентрацию метадона на 33 - 93%), с флюконазолом (Diflucan) (повышает концентрацию метадона на 30%) и невирапином (понижает концентрацию метадона на 52%). Другие исследования показали, что метадон увеличивает концентрацию AZT в плазме на 50%, ddl - на 52% и d4T - на 13%.

Впоследствии ученые обнародовали обобщенные рекомендации для ВИЧ-положительных, которые, будучи на метадоновой программе, принимают противовирусные лекарства:

Перед тем, как прописывать определенные медикаменты пациентам на метадоне, их необходимо проконсультировать о возможности появления симптомов метадоновой ломки.
Если пациенты начали прием противовирусных лекарств, необходимо вести тщательный мониторинг симптомов метадоновой ломки.
При появлении симптомов метадоновой ломки, необходимо немедленно повысить дозу метадона во избежание дискомфорта от ломки и для предотвращения отказа от противовирусной терапии.
Если пациент прекращает терапию, ферменты печени, обрабатывающие метадон, вернутся к нормальному функционированию в течение двух недель. При этом необходимо предупредить передозировку метадона.

В течение нескольких последних лет активисты требуют, чтобы фармкомпании изучали взаимодействие между своей продукцией и психоактивными веществами не только на математических моделях, но и на пациентах. Однако представители фирм утверждают, что исследования на пациентах невозможны и нецелесообразны.

Активисты обращались по этому вопросу к нескольким компаниям и хотя ни одна не дала официального ответа, все выдвинули сходные аргументы:

Проведение клинических испытаний с использованием нелегальных наркотиков требует разрешения властей, которые, не желая показаться слишком либеральными, такого разрешения не дадут.
В некоторых случаях трудно получить достаточно чистый наркотик
Некоторые наркотики - такие, как кетамин, - доступны (поскольку используются, например, в ветеринарии), другие - такие, как кокаин - полностью нелегальны. Даже, если правительство дало бы соответствующее разрешение, фирмы не желают производить тестовые версии этих наркотиков в своих лабораториях по юридическим и этическим причинам.
" Чистые" психоактивные вещества встречаются редко, их зачастую смешивают с другими или набивают " наполнителями" . " Уличные" наркотики могут вовсе не содержать предполагаемого компонента или содержать его в другой дозировке. Таким образом сообщение фармкомпании о взаимодействии ее продукции с определенным психоактивным веществом не защищает потребителя, купившего " уличный" наркотик с рук.
Психоактивные вещества редко имеют стандартную дозировку. Незначительное взаимодействие, безвредное при определенной дозировке, может оказаться весьма опасным для потребителя больших доз.

Политика нетерпимого отношения к наркотикам - основная причина отказа от испытаний взаймодействия между противовирусными лекарствами и психотропными веществами. Поэтому остается судить о возможных взаимодействиях из случайных, отрывочных данных.

Исходя из этих случайных сведений и из того, что известно о метаболизме наркотиков, складывается впечатление, что вредные взаимодействия весьма вероятны, особенно с группой антиретровирусных лекарств, называемых ингибиторами протеазы. Основным органом, задействованным в метаболизации ингибиторов протеазы, является печень. Если в организме одновременно присутствуют два или более вещества, требующих подобной метаболизации, печень займется расщеплением одного, оставив другое " на потом" . Ингибиторы протеазы (особенно ритонавир) могут задержать метаболизацию некоторых наркотиков, в результате чего увеличивается их концентрация в крови, что может привести к вредным или даже фатальным токсическим реакциям.

Вот некоторые примеры сочетаний противовирусных лекарств с психоактивными веществами.

Экстази (MDMA): уже был по крайней мере один смертельный исход в Англии, когда экстази применялся в сочетании с норвиром. Любые ингибиторы протеазы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы в сочетании с экстази могут быть очень опасны. При этом Norvir (ритонавир) и Rescriptor (делавирдин) представляются наиболее опасными, тогда как Viramune (невирапин) и Sustiva (эфавиренц) - менее. Для снижения опасности следует выдержать максимальную паузу между приемом лекарства и употреблением экстази и обеспечить, чтобы кто-то находился рядом и знал, как поступить в случае осложнений. Но лучше все-таки избегать опасных сочетаний.
Алкоголь: Videx может увеличить риск панкреатита. Поэтому если вы выпиваете регулярно, не применяйте Videx. Нам не известны осложнения при сочетании терапии с эпизодическим употреблением алкоголя в небольших дозах, однако хроническая зависимость может оказаться разрушительной для печени, так как длительная алкогольная интоксикация снижает возможность метаболизации этих лекарств. В результате в организме создается повышенная концентрация лекарства в течение продолжительного времени, что в свою очередь приводит к передозировке и усилению побочных эффектов. Алкоголь вызывает обезвоживание, поэтому нужно пить как можно больше воды, чтобы помочь организму справиться с алкоголем.
Марихуана: ингибиторы протеазы могут увеличить уровни ТНС (активная составная часть марихуаны). Таким образом вы получаете эффект уже при малых дозах. То же самое относится и к синтетической версии (Marinol). Так как передозировка ТНС невозможна, это взаимодействие не представляет опасности.
Транквилизаторы: Halcion (триазепам), Valium (диазепам), Ambiem (золпидем) и Versed (мидазолам) в сочетании с ингибиторами протеазы тоже могут привести к летальному исходу. При высоких дозах они могут вызвать остановку дыхания. Ativan (лоразепам), Serax (оксазепам) и Restoril (темазепам) менее опасны в сочетании с норвиром и фактически могут быть ослаблены этим взаймодействием.
Барбитураты: Crixivan может повысить концентрацию в крови фенобарбитала (Luminal) и впоследствии привести к передозировке. Также возможны взаймодействия барбитуратов с другими ингибиторами протеазы.
Кокаин: по нашим данным, кокаин не входит во взаймодействие с противовирусными лекарствами, хотя в пробирке кокаин вдвое увеличивает скорость репликации вируса, что означает, что он может ускорить и течение заболевания у пациента.
Героин: существует предположение, что норвир уменьшает уровень концентрации героина на 35 - 50%. Но в реальной жизни возможен и обратный эффект (как в приведенном выше примере, когда у реальных пациентов лекарства понижали уровень метадона, хотя теоретически предполагалось, что будут повышать), поэтому будьте осторожны! Некоторые синтетические вещества, продающиеся под видом героина (фентанил, альфа-метил-фентанил), могут привести к смертельному исходу в сочетании с лекарствами.
GNB (жидкое экстази): возможно, GNB опасен в сочетании с Норвиром и другими ингибиторами протеазы.
Амил-нитрит (попперс): для обработки попперсов печень использует глютатион, концентрация которого играет существенную роль в жизнеспособности организма. Если употребление амил- нитрита понижает резервы глютатиона, это может привести к прогрессированию заболевания.
LSD: по нашим данным, не входит во взаимодействия.
Кетамин: в комбинации с норвиром кетамин может привести к " химическому" гепатиту. Все, что вредно для печени, может стать серьезной проблемой для пациента с ВИЧ.
Амфетамины (декседрин, амфетамин, метамфетамин): предполагается, что норвир может увеличить уровень амфетамина в крови в два - три раза. Влияние других ингибиторов может быть непредсказуемо.