Репродуктивные права женщин с вич

Дискриминация против людей с ВИЧ имеет много лиц и выражений. Женщины с ВИЧ сталкиваются с особой формой дискриминации - попытками ограничить их сексуальные и репродуктивные права в связи с беременностью. В данном отчете, составленном организацией " Ipas" по интервью, взятым у женщин Австралии, Индии, Кении, ЮАР и Таиланда говориться о существующих проблемах в связи с репродуктивными правами ВИЧ-положительных женщин, а также о возможных путях их решения.

Сейчас, когда речь идет о беременности и ВИЧ, многие агентства ООН сейчас пропагандируют тройную стратегию: 1) профилактика ВИЧ среди молодежи, особенно женщин детородного возраста; 2) профилактика нежелательных беременностей среди женщин с ВИЧ; 3) профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Несмотря на распространение первого подхода к решению проблемы, огромное число женщин становятся ВИЧ-положительными из-за факторов, не зависящих от них (невозможность настоять на использовании презервативов, отсутствие доступа к презервативам, сексуальное насилие). В отличие от профилактики среди женщин, профилактика перинатальной (от матери к ребенку) передачи ВИЧ оказалась очень эффективной, отчасти из-за того, что она продолжается лишь краткое время и находится под полным контролем медработников. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку уже стала главным элементом большинства государственных программ по ВИЧ/СПИДу и финансирование подобных программ увеличивается год от года.

К сожалению, в результате такого внимания к вертикальному пути передачи, ВИЧ-положительных женщин воспринимают только как источник вируса при передаче ВИЧ ребенку. Им просто сообщают, что они не должны иметь детей либо обязаны принимать противовирусные препараты для предотвращения инфекции у ребенка. В ответ на это многие активисты и правозащитники требуют уважения права женщины стать матерью и призывают к более целостному подходу в медицинском уходе за беременными ВИЧ-положительными женщинами.

Стратегия профилактики нежелательной беременности среди женщин с ВИЧ вообще оказалась полностью забыта. Существуют несколько путей подобной профилактики:

• реклама эффективных контрацептивных средств;
• борьба с сексуальным насилием против женщин с ВИЧ;
• повышение доступа ВИЧ-положительных женщин к эффективным контрацептивам и безопасным абортам для прерывания беременности.

ВОЗ осознает, что некоторые женщины с ВИЧ не хотят иметь детей (обычно в тех случаях, когда у них уже есть дети) и прерывание беременности наиболее безопасным способом должно быть им доступно. Инициатива ВОЗ по безопасной беременности утверждает: " Доступ к безопасному аборту (там, где он легален) и консультирование, которое позволит удостоверится в том, что женщина приняла сознательное и информированное решение без постороннего давления должно стать частью медицинских служб" . Тем не менее, когда речь идет о репродуктивных правах женщин с ВИЧ право на безопасный аборт часто упускается и не упоминается. Стратегия профилактики нежелательной беременности среди женщин с ВИЧ обычно сводиться к навязыванию женщинам безопасного секса, несмотря на то, что многие из них не имеют достаточного контроля над его безопасностью.

Отсутствие внимания к прерыванию беременности ВИЧ-положительными женщинами особенно странно, если учесть, что осложнения от неправильно проведенного и небезопасного аборта могут гораздо сильнее повредить здоровью женщин с ВИЧ, чем здоровью ВИЧ-отрицательных женщин. В отношении женщин с ВИЧ необходимы дополнительные меры по профилактике и лечению осложнений после аборта, также необходимо развитие и обеспечение доступа к наиболее современному и полному уходу в постабортный период для женщин с ВИЧ.

Принятие репродуктивных решений

Для того, чтобы понять факторы, влияющие на принятие решений относительно беременности женщинами с ВИЧ, необходимо учитывать в каком регионе и в каких условиях происходит принятие решения. Принятие решение может зависеть от четырех областей: использование контрацепции, влияние ВИЧ на беременность, профилактика передачи ВИЧ ребенку, стигма и дискриминация в отношении женщин с ВИЧ.

Использование контрацепции

Сложилось так, что многие женщины с ВИЧ во всем мире не получают никакой информации, либо консультирования по вопросам контрацепции; кроме того сам доступ к контрацепции может быть ограничен для них.

Большинство контрацептивных средств, похоже, безопасны для женщин с ВИЧ, но у некоторых есть побочные эффекты, которые следует принимать во внимание. Внутриматочная спираль не показала увеличение риска инфекций, но подобные средства могут увеличить менструальные кровотечения и увеличивают риск анемии. Также внутриматочная спираль может увеличивать риск инфекций, передаваемых половым путем, а также воспалительных заболеваний таза. Гормональные контрацептивы уменьшают эффективность антиретровирусных препаратов, кроме того, некоторые антиретровирусные препараты уменьшают эффективность гормональной контрацепции. Большинство женщин с ВИЧ в развивающихся странах до сих пор не имеют доступа к противовирусным препаратам, но гормональные контрацептивы могут взаимодействовать и с препаратами для лечения оппортунистических инфекций, таких как пенициллин, тетрациклин и рифампин.

В большинстве стран женщины отмечали, что хотя контрацептивы в целом и доступны, информации о них часто не хватает, многие женщины не могут их себе позволить финансово. Кроме того, многие женщины отмечают, что им не хватает знаний об экстренной контрацепции. Другие женщины не ощущают нехватки средств контрацепции, но не могут использовать барьерные средства. Причина этого в том, что партнеры-мужчины отказываются использовать презервативы. Причины отказа обычно следующие: они просто не хотят их использовать; оба партнера ВИЧ-положительны и они не считают необходимым заниматься профилактикой реинфекции; они не знают о ВИЧ-статусе женщины, а женщина не может настоять на использовании презервативов, не раскрыв ВИЧ-статус.

Кроме того, для правильного подбора контрацепции необходима гинекологическая консультация, а для многих женщин с ВИЧ они недоступны. В развивающихся странах уровень знаний врачей может быть столь низок, что иногда они отказываются от осмотра женщин, боясь контакта с вагинальным секретом.

Помимо этого, многие, включая врачей могут считать само собой разумеющимся, что женщины с ВИЧ должны отказаться от сексуальной жизни, и поэтому не предоставлять информации о контрацептивах. По словам женщины с ВИЧ из Австралии: " … как положительная женщина, я не встречала врача, который бы хотел поговорить со мной о контрацепции… о ней даже не упоминали… Это вопрос, который даже не приходит им в голову" .

В отношении контрацепции женщин с ВИЧ консультанты предпочитают ограничивать информацию. В рамках программ по СПИДу женщинам предлагают только презервативы без других контрацептивных средств. Исследование, проведенное во Нью-Йорке показало, что 64% врачей не порекомендовали бы презерватив как основной метод контрацепции своим клиентам, 70% негативно относились к женским презервативам. Большинство врачей считало, что реклама презервативов вместо гормональной контрацепции увеличит количество нежелательных беременностей и считали, что необходимо рекомендовать использование презервативов одновременно с другим методом.

Даже при наличии доступа к контрацептивам и информации о них, женщины с ВИЧ могут находиться под влиянием социальных норм и гендерных предрассудков, которые могут повлиять на их способность планировать свою беременность. Например, в некоторых сообществах предполагается, что женщина не может использовать контрацепцию без разрешения партнера, а некоторые партнеры могут полностью возражать против использования контрацептивов. Очень часто обсуждение секса в парах является запретным, а презервативы ассоциируются с коммерческим либо случайным сексом. Исследование в Кении показало, что большинство женщин считают, что не могут отказаться от секса со своими партнерами, даже при реальном риске незапланированной беременности или передачи ВИЧ.

ВИЧ и последствия для беременности

Сама по себе беременность не ускоряет прогрессирования ВИЧ-инфекции у женщин, находящихся на ранней, либо бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, но это может быть не так для женщин с высокой вирусной нагрузкой, либо находящихся на стадии СПИДа. Осложнения для беременности чаще встречаются у женщин с ВИЧ, чем у ВИЧ-отрицательных женщин. Это включает генитальные инфекции, более частые и сильные кровотечения, анемию, бактериальную пневмонию, задержку внутриматочного развития, слишком ранние роды, ранний разрыв мембран и низкий вес плода. Коинфекция с вирусными гепатитами и прием наркотиков могут также осложнить беременность.

ВИЧ может быть передан плоду во время беременности, родов, либо в послеродовой период при грудном вскармливании. Считается, что 25-40% случаев передачи вируса ребенку происходит во время беременности, а 60-70% во время родов, при отсутствии грудного вскармливания.

Существуют данные, что следующие факторы могут увеличить риск передачи ВИЧ во время беременности: инфицирование после зачатия, наличие ИППП, употребление наркотиков матерью, курение, дефицит витамина А, незащищенный секс с различными партнерами. Также с высоким риском связаны: высокая вирусная нагрузка, стадия СПИДа, ранние роды, разрыв мембран более, чем за четыре часа до родов.

Было замечена, что способность к зачатию у людей с ВИЧ несколько ниже, чем в общей популяции. Бесплодие также связано с ИППП, меньшей сексуальной активностью женщин с ВИЧ, а также со снижением созревания яйцеклеток. Тем не менее, некоторые организации отмечают, что есть еще один фактор, не принимающийся во внимание: распространение бесплодия среди женщин с ВИЧ может быть связано с выкидышами и абортами, которые были у них ранее. При неправильном проведении аборта и недостаточном уходе в постабортный период у женщин с ВИЧ может возникать больше осложнений, таких как сепсис, кровотечение и перфорация матки.

Необходимы исследования о том, какой тип аборта будет наиболее безопасен для женщин с ВИЧ. Например, вполне вероятно, что для женщины с ВИЧ лучше подойдет не вакуумный аборт, а медикаментозный, как менее рискованный с точки зрения инфекций. К сожалению, точных данных на этот счет до сих пор нет.

Средства профилактики передачи ВИЧ ребенку

Во многих странах добровольное тестирование на ВИЧ и консультирование предлагается всем беременным женщинам. Тем не менее, не везде медработники проходят обучение по консультированию. Очень часто при получении положительного теста на ВИЧ, женщина не возвращается в клинику и лишается возможности профилактики передачи вируса, из-за страха стигматизации и дискриминации со стороны врачей.

В глобальном отчете Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу 2002 года: " Профилактика передачи от матери к ребенку и предоставление ухода для матерей и их детей может быть достигнута с помощью доступа всех женщин детородного возраста и их партнера к службам профилактики ВИЧ, репродуктивного здоровья и планирования семьи. Подобные службы должны гарантировать, что женщины сами выбирают знать, или не знать свой ВИЧ-статус. Также женщины имеют право решать как контролировать свою детородную функцию, сохранять или прерывать беременность, а также получать антиретровирусные препараты и другие методы профилактики передачи ВИЧ ребенку" .

Противовирусные препараты могут снизить риск передачи ВИЧ ребенку в несколько раз. Многие программы по профилактике ВИЧ среди детей используют зидовудин, но также могут использоваться и другие препараты; в развивающихся странах, лечение может включать невирапин, как более дешевый препарат, который дается женщине только во время родов.

Тем не менее, во многих регионах, подобные препараты до сих пор недоступны для большинства женщин с ВИЧ. При этом, в развитых странах Европы доступ к противовирусной терапии снизил передачу ВИЧ ребенку до 2,6%. В США передача вируса составила менее 2%.

Хотя эффективность противовирусных препаратов доказана, а сведений, что они могут иметь какой-либо негативный эффект на ребенка нет, во многих регионах сообщается о случаях, когда женщины избегают принимать препараты опасаясь повредить своему здоровью и здоровью ребенка. Часто женщины считают, что противовирусные препараты имеют труднопереносимые побочные эффекты и боятся их принимать. Эти данные говорят о том, что женщинам с ВИЧ часто не хватает информации о способах профилактики передачи ВИЧ ребенку, в частности о применяемых препаратах.

Также женщины могут испытывать трудности с соблюдением режима приема терапии, что может снизить эффективность препаратов, а также увеличить риск возникновения резистентности. При этом вопрос соблюдения режима терапии обычно не рассматривается в контексте приема терапии во время беременности. Также проблеме возможной резистентности у женщин не уделяется достаточного внимания.

Некоторое беспокойство также вызывает применение кесарева сечения для профилактики передачи ВИЧ ребенку. Кесарево сечение может увеличивать заболеваемость среди женщин с ВИЧ, а также более рискованно для ВИЧ-положительных женщин с точки зрения послеоперационных инфекций и кровотечений. По принятым в некоторых странах клиническим руководствам показанием для кесарева сечения при ВИЧ-инфекции является только вирусная нагрузка более 1 000 копий/мл.

Другой мерой профилактики является замещение грудного молока другой питательной субстанции, и по возможности полное исключение грудного вскармливания. Женщинам, которые кормят грудью рекомендуется лечение мастита и других поражений груди.

Проблема в том, что женщинам, которые пытаются скрыть свой ВИЧ-статус трудно соблюдать режим профилактики. Женщинам может быть сложно объяснить родственникам, почему она не кормит грудью, они могут боятся, что отказ от кормления грудью будет доказательством того, что они ВИЧ-положительны. По этим причинам женщинам часто трудно отказаться от кормления. Кроме того, заменители грудного молока не для всех доступны.

С другой стороны, в развитых странах врачи часто настаивают на отказе от грудного вскармливания. При этом женщины с ВИЧ говорят о том, что нужны новые исследования относительно путей безопасного кормления грудью для ВИЧ-положительных женщин, для которых эта возможность является необъемлемой частью материнства.

Стигма и дискриминация

Во всех странах мира существует стигматизация и дискриминация людей, живущих с ВИЧ, хотя и не всегда они демонстрируются открыто. Часто женщины страдают от стигмы и дискриминации больше, чем мужчины. В семьях женщины чаще узнают о ВИЧ первыми, их обвиняют в том, что они " принесли СПИД в семью" . В результате, большинство женщин стараются скрывать ВИЧ-статус от родственников и партнеров, опасаясь отвержения.

Женщины в разных странах упоминали следующие формы дискриминации: тестирование на ВИЧ без их ведома и согласия; сплетни и осуждающие замечания о людях с ВИЧ, включая идею о том, что они стали ВИЧ-положительными из-за аморального поведения; увольнения с работы; дискриминация детей в школах; избегание и изоляция со стороны семьи, друзей и медработников.

Обычно большинство населения не верят, что женщины с ВИЧ могут беременеть и иметь детей. Это представление бытует по двум причинам: риск передачи ВИЧ ребенку (даже при условии профилактики) и риск смерти матери. Даже среди активистов борьбы со СПИДом бытует мнение, что женщина с ВИЧ, у которой уже есть один ребенок, не должна думать о втором.

Кроме того, хотя многие медработники и не говорят напрямую, что женщина с ВИЧ не должна рожать, существуют сообщения, что вопреки всему подобные предрассудки до сих пор широко распространены даже в странах с высоким уровнем дохода. Например, одна клиника в США отказалась участвовать в исследовании по противовирусной терапии и беременности, чтобы не " поощрять" пациенток к беременности. В ЮАР один медицинский журнал опубликовал статью одного врача, в котором утверждалось, что противовирусная терапия должна предоставляться беременным женщинам только при условии принудительной стерилизации после родов.

Во всех странах, медработники, особенно те, которые не работают в СПИД-сервисных медучереждениях, разделяют предрассудки против женщин с ВИЧ, бытующие в обществе. Иногда иррациональный страх перед инфекцией заставляет медработников если не отказываться от лечения, то принимать ненужные меры предосторожности, заставляя женщин с ВИЧ чувствовать себя еще больше стигматизированными. Подобные предосторожности могут включать в себя: ненужную дезинфекцию помещения, отдельные палаты в больницах, в том числе в роддомах, двойные или даже тройные латексные перчатки, нежелание предоставлять уход ВИЧ-положительным женщинам.

Хотя эффективные меры профилактики и изменили отношение к беременности у ВИЧ-положительных женщин, данные говорят о том, что медработники часто сохраняют предрассудки относительно лечения женщин с ВИЧ. Следовательно, медработники нуждаются в дополнительном обучении, которое позволило бы им изменить свое отношение.

Дискриминация со стороны медработников может носить следующий характер: осуждающие замечания и ненужные оскорбительные вопросы; разглашение тайны диагноза; отказ в медицинском уходе. Более того, дискриминация может выражаться как в принуждении сделать аборт, так и в принуждении сохранить беременность и принимать противовирусные препараты, сделать кесарево сечение, либо отказаться от грудного вскармливания.

Принятие решений о беременности

Принятие решений относительно беременности - это сложный процесс для каждой женщины; для ВИЧ-положительных женщин ВИЧ-инфекция - это еще один фактор, который следует принимать во внимание.

Женщины с ВИЧ, которые решают продолжить беременность, особенно зачать, уделяют больше внимания позитивным аспектам беременности, чем негативным. Обычно это молодые женщины, которым идея завести ребенка дает новые силы и надежду. В некоторых случаях женщины с ВИЧ принимают решение рожать, потому что считают аборт неприемлемым и аморальным. Для других важно мнение их партнера, который настаивает на рождении ребенка.

Для многих женщин ВИЧ-статус не был главным фактором, на основе которых принималось решение о беременности. С другой стороны ВИЧ наоборот может вдохновить женщин на решение завести ребенка. Многие женщины с ВИЧ чувствуют, что они не могут упустить возможность стать матерью. К тому же многие социальные нормы внушают, что женщина не является состоявшейся и по-настоящему взрослой, если у нее нет детей. Женщины хотят оставить что-то после себя. Важным аспектом для принятия решения о беременности является уверенность, что о ребенке позаботятся даже в случае смерти женщины.

Негативное отношение и дискриминация при прерывании беременности

Пока не существует достаточных данных о дискриминации женщин с ВИЧ, решивших сделать аборт, но это не значит, что ее не существует, просто исследователи упустили это из поля своего видения.

Существуют сообщения, что из-за предрассудков в отношении ВИЧ к абортам ВИЧ-положительных женщин относятся более снисходительно, так как люди считают, что женщины с ВИЧ не должны рожать. Тем не менее, в регионах, где существуют предрассудки и осуждение по отношению к абортам, женщины с ВИЧ, сделавши аборт, подвергаются двойной стигме.

Также женщины могут испытывать отказ в аборте, из-за нежелания медработников принимать ВИЧ-положительных женщин. Аборты могут производиться некачественно, при этом у женщины с ВИЧ не будет того выбора служб, который есть у ВИЧ-отрицательных женщин.

При доступе к профилактики передачи ВИЧ ребенку, врачи могут настаивать на сохранении беременности при использовании этих мер и отказывать женщинам в проведении аборта.

Необходимые меры в службах здравоохранения

Гарантия того, что женщины с ВИЧ получают современную информацию о контрацепции, включая плюсы и минусы различных методов.

Разработка руководств по контрацепции среди женщин с ВИЧ, которые смогут использоваться в службах послетестового консультирования, так же как и в службах консультирования после аборта.

Обеспечение медработников списками вопросов, которые должны учитываться в связи с беременностью, родами и абортами у женщин с ВИЧ.

Разработка четкой политики по до- и послетестовому консультированию, включая вопросы предотвращения и прерывания нежелательной беременности, зачатия и профилактики во время беременности.

Гарантия того, что все аборты среди женщин с ВИЧ производятся добровольно, при доступе к максимальному объему информации, без оказываемого давления.

Включение консультирования по ВИЧ/СПИДу и беременности при ВИЧ в программу обучения для медицинских институтов и училищ.

Предоставление дополнительного образования по ВИЧ/СПИДу и беременности медработникам, в особенности терапевтам и акушерам-гинекологам. Эти меры также могут включать аут-рич и широкомасштабные кампании.

Гарантия того, что консультанты по планированию семьи и СПИДу осознают права женщин с ВИЧ иметь детей, равно как и предотвращать и прерывать беременность (включая право на информацию о мерах контрацепции, включая экстренную контрацепцию и аборт).

Обеспечение медработников последними данными о влиянии абортов на здоровье женщин с ВИЧ.

Предоставление медработникам возможности увидеть примеры качественного медицинского ухода за женщинами с ВИЧ, что поможет преодолеть негативные установки.

Включение женщин с ВИЧ в качестве консультантов при разработке и проведении обучения для медработников, а также обеспечение поддержки женщинам, занимающимся подобной деятельностью.

Необходимые меры в области ВИЧ/СПИДа

Увеличение усилий по уменьшению стигматизации и дискриминации людей, живущих с ВИЧ.

Адвокатирование проблем женщин с ВИЧ в целом перед государственными служащими, законодателями и представителями здравоохранения.

Поощрение публичных выступлений женщин с ВИЧ, что поможет восполнить пробел в деятельности женских и правозащитных организаций. Включение вопросов женщин с ВИЧ в работу женских организаций.

Вовлечение женщин с ВИЧ и других женщин в адвокатирование вопросов снижения цен на противовирусную терапию, доступа к медицинскому уходу, в том числе в связи с беременностью и ВИЧ.

Создание групп поддержки для людей, занимающихся защитой прав женщин с ВИЧ.

Необходимые меры по защите репродуктивных прав женщин с ВИЧ

Проведение доступных образовательных программ, которые помогли бы женщинам лучше понимать свою анатомию, физиологию и репродуктивные функции, а также: тестирование на ВИЧ; гинекологический уход; риск передачи ВИЧ ребенку и пути снижения этого риска. Также программы должны информировать женщин об их репродуктивных правах.

Увеличение образования по вопросам сексуальности и контрацепции для молодых людей, в том числе живущих с ВИЧ/СПИДом. Подобные образовательные программы должны также включать вопросы незащищенного секса в дискордантных парах.

Проведение программ, учитывающих проблемы обоих полов и имеющих целью емпаурмент женщин. Программы должны способствовать осознанию женщинами своих сексуальных и репродуктивных прав, а также увеличивать доступность служб репродуктивного здоровья. Для этой цели можно проводить семинары, тренинги и выпускать печатные материалы.

Организация ресурсных центров, где объединения людей с ВИЧ, СПИД-сервисные организации и работники здравоохранения смогут обсуждать и работать по вопросам репродуктивных прав и ВИЧ/СПИДа.

Включение элементов защиты репродуктивных прав женщин с ВИЧ в работу общественных организаций, ассоциаций людей, живущих с ВИЧ, и феминистического/женского движения. Эти элементы должны также включать как вопрос доступа к безопасным службам для проведения аборта, и борьбу принуждением женщин с ВИЧ делать аборт.

Образовательные компании по снижению риска вертикального пути передачи среди населения.

Сотрудничество со СМИ по вопросам освещения беременности и ВИЧ, включая привлечение внимания СМИ к проблемам ВИЧ-положительных родителей.

Адвокатирование репродуктивных прав женщин среди людей, принимающих решения.

Специальное образование для мужчин по вопросам репродуктивных прав и последствиям небезопасного проведения абортов.

Адвокатирование законов, защищающих репродуктивные права.