Лекарственные сыпи
1. Чем отличаются побочные реакции на лекарства от непереносимости
лекарства и аллергии на них?
Непереносимость лекарства и аллергия на них — типы побочных реакций.
Побочные реакции на лекарства представляют собой нежелательные и
обычно неожиданные реакции, не связанные с предполагаемым терапевтическим
воздействием лекарства. Побочные реакции на лекарства могут быть
как иммуиологическими (аллергия), так и неиммунологическими (непереносимость).
Считается, что побочные реакции на лекарства в 10 % случаев обусловлены
аллергией к ним, а в 90 % — непереносимостью.
2.
Назовите неиммунологические реакции на лекарства.
• Неиммунологическая активация эффекторных путей, таких как прямое
высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов опиатами, полимиксином
В, D-тубокурарином и рентгеноконтрастными веществами
• Передозировка
• Кумулятивный токсический эффект (например, при накоплении лекарств
или метаболитов в коже)
• Нормальные фармакологические эффекты лекарств, не являющиеся непосредственной
целью терапии (например, алопеция после химиотерапии)
• Взаимодействие лекарств (например, прием кетоконазола сопровождается
повышением концентрации циклоспорина в организме и усилением его
токсического действия)
• Метаболические
изменения (варфарин, например, вызывает повышение коагуляции, что
обусловливает развитие варфаринового некроза)
• Усиление предсуществовавших кожных заболеваний (например, литий
способен вызвать обострение угрей, псориаза, субкорнеального пустулезного
дерматоза)
• Изменение "внутренней экологии" (например, применение антибиотиков
уменьшает бактериальное представительство в микрофлоре, способствуя
развитию кандидоза)
• Наследственные ферментные или белковые недостаточности (например,
синдром гиперчувствительности к фенитоину наблюдается у пациентов
с дефицитом эпоксидгидролазы — фермента, необходимого для метаболизма
одного из токсических производных фенитоина)
3.
Назовите наиболее безопасный метод применения лекарственного препарата,
предотвращающий развитие повышенной чувствительности.
Назначение лекарств внутрь наиболее безопасно с точки зрения профилактики
повышенной чувствительности. Наибольший риск развития повышенной
чувствительности к препарату существует при внутримышечном введении,
несколько меньший — при внутривенном.
4.
Как чаще всего проявляется побочная реакция на лекарство?
Реакции со стороны кожи наиболее часто выступают в качестве побочных
эффектов и характеризуются широким спектром проявлений: зудом, макуло-папулезными
высыпаниями, крапивницей, ангионевротическим отеком, фототоксическими
и фотоаллергическими реакциями, фиксированными лекарственными реакциями,
многоформной эритемой, везикуло-буллезными реакциями и эксфолиативным
дерматитом.
6.
Какие из часто применяемых лекарств наиболее склонны вызывать кожные
реакции?
|
КОЛИЧЕСТВОРЕАКЦИЙ НА 1000 ПАЦИЕНТОВ |
Амоксициллин |
51,4 |
Триметоприм-сульфаметоксазол |
33,8 |
Ампициллин |
33,2 |
Билимин |
27,8 |
Цельная
кровь |
21,6 |
Цефалоспорины |
21,1 |
7.
Могут ли уже существующие заболевания увеличить вероятность появления
ма-куло-папулезных кожных сыпей при приеме амоксициллина и ампициллина?
Амоксициллин и ампициллин вызывают макуло-папулезную сыпь у примерно
5 % больных. У пациентов с инфекционным мононуклеозом риск развития
таких высыпаний повышается до 69-100 %. При хроническом лимфолейкозе
высыпания появляются в 60-70 % случаев. В некоторых исследованиях
указывается, что макуло-папулезные высыпания чаще наблюдаются у
пациентов, принимающих одновременно и аллопуринол. Патогенез данного
феномена неизвестен.
8.
Какие инфекционные заболевания увеличивают риск побочных эффектов
со стороны кожи при приеме триметоприм-сульфаметоксазола?
СПИД. Обычно частота кожных реакций на триметоприм-сульфаметоксазол
составляет 3 %, но она увеличивается до 29-70 % у пациентов со СПИДом.
9.
Какой опасный лекарственный дерматит приводит к отторжению поверхностных
слоев кожи и слизистых оболочек?
Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) является наиболее тяжелым
лекарственным дерматитом. Кожа вначале эритематозная и болезненна
при пальпации, затем быстро отторгается большими участками, как
"мокрые обои" (см. рисунок). В процесс может вовлекаться от 20 %
до 100 % всей кожной поверхности. ТЭН иногда очень быстро прогрессирует,
и 1 из 7 таких больных теряет весь эпидермис в течение 24 ч. Без
эпидермиса организм неспособен контролировать потерю жидкости и
предотвращать попадание внутрь микробов. Слизистые оболочки полости
рта также иногда вовлекаются в процесс, что делает питание через
рот крайне болезненным и еще более нарушает электролитный и жидкостной
баланс. Конъюнктива поралсается примерно у 85 % больных, и в большинстве
случаев бывает необходима консультация офтальмолога.
Диагноз
подтверждают с помощью биопсии кожи, которая выявляет некроз клеток
базального слоя (или всего эпидермиса) при минимальном инфильтрате.
Классификация и патогенез ТЭН являются предметом споров. Некоторые
авторитетные ученые полагают, что это тяжелый вариант многоформной
эритемы — иммунологически опосредованного заболевания. Другие считают
его токсическим проявлением идиосинкразии со стороны эпителиальных
клеток к определенным лекарствам или их метаболитам.
10.
Прием каких лекарств чаще всего сопровождается токсическим эпидермальным
некролизом?
Точно установить этиологический фактор во всех случаях ТЭН невозможно,
но в большинстве своем они обусловлены лекарствами. В одной серии
исследований роль лекарства как причины его развития была точно
доказана в 77 % случаев. Поскольку ТЭН обычно развивается у пациентов,
принимающих одновременно 4 лекарства, установить конкретный препарат,
вызвавший его, затруднительно. Наиболее часто такими препаратами
являются сульфаниламиды, ампициллин, нестероидные противовоспалительные
средства и лекарства от эпилепсии.
11.
Через какое время после начала лекарственной терапии развивается
ТЭН?
В большинстве случаев через 1-3 недели. Фенитоин — исключение; вызванный
им ТЭН проявляется через 2-8 недель. Если у больного и раньше наблюдались
такие же кожные повреждения, то время развития некролиза уменьшается
до 48 ч и менее.
12.
Как часто ТЭН приводит к смерти?
Смертность, по данным различных исследований, составляет от 25 до
70 %. Основной ее причиной обычно является вторичная инфекция. Выжившие
больные выздоравливают в течение 3-4 недель, но у 50 % из них сохраняются
остаточные поражения глаз, приводящие в дальнейшем к недееспособности.
Лучший метод лечения ТЭН — прекращение приема всех лекарств, способных
вызывать ТЭН, введение достаточного количества жидкости и постоянная
профилактика вторичной инфекции. Тяжелые случаи необходимо лечить
в ожоговом отделении.
13.
Применение каких препаратов обычно связано с развитием синдрома
Стивенса-Джонсона?
Сульфамидных, нестероидных противовоспалительных и противосудорожных.
Инфекции, в т. ч. вызванные Mycoplasma pneumoniae, по имеющимся
сообщениям, также могут привести к развитию синдрома Стивенса-Джонсона.
14.
Какой вид реакции на лекарства может вызвать быструю смерть?
Системная анафилаксия, опосредованная IgE, может проявляться различными
симптомами: умеренным зудом, эритемой, крапивницей, астмой, сосудистой
недостаточностью и отеком гортани, а также приводить к смерти. Когда
пациент сообщает об имеющейся в анамнезе реакции на лекарство, необходимо
выяснить все подробности этого случая, особенно при наличии крапивницы,
нарушениях дыхания, сосудистой недостаточности, а также госпитализации
по этому поводу.
15.
Какой класс лекарств чаще всего повинен в развитии анафилаксии?
Бета-лактамные антибиотики. Анафилактические реакции встречаются
в 1-5 случаях на 10 000 назначений пенициллина. Большинство аллергических
реакций на эти антибиотики проявляются в виде крапивницы или ангионевротического
отека, но в 10 % зафиксированы угрожающие жизни гипотензия, бронхоспазм
и отек гортани. Примерно 1 % всех анафилактических реакций заканчиваются
смертью, которая может произойти в течение нескольких минут после
парентерального введения препарата.
16.
Назовите широко применяемое лекарство, которое может усилить проявления
уже существующей крапивницы.
Аспирин не только вызывает крапивницу, но и усиливает ее,
когда она обусловлена другими причинами. По возможности, следует
не назначать (отменить) этот препарат больным с крапивницей.
17.
Перечислите лекарства, наиболее часто вызывающие крапивницу.
Пенициллин, аспирин и препараты крови. Лекарственная крапивница
клинически не отличается от таковой, вызванной другими аллергенами.
18.
Каков механизм возникновения крапивницы?
Механизм развития крапивницы может быть как иммунологическим, так
и неиммунологическим. Кодеин и морфин, а также рентгеноконтрастные
вещества способны вызывать крапивницу по неиммунологическому механизму
посредством высвобождения гистамина тучными клетками. Аллергическая
крапивница может быть обусловлена реакцией I типа (Кумбса и Гелла),
опосредованной IgE и приводящей к высвобождению гистамина. Она развивается
в период от нескольких минут до нескольких часов (как правило, в
течение 1 часа) после введения "причинного" препарата и может предшествовать
или быть связанной с развитием анафилаксии. В ряде случаев крапивница
обусловлена реакцией III типа, опосредованной комплексами антиген-антитело.
В противоположность реакциям I типа, развивающимся в течение нескольких
часов, крапивница, обусловленная реакцией III типа, обычно развивается
через 1-3 недели после начала приема лекарственного препарата.
19.
Белый мужчина в возрасте 45 лет обратился в кабинет неотложной помощи
по поводу напряженного отека, появившегося 6 чиазад и захватившего
лицо, веки, шею, язык и слизистые оболочки. За 10 дней до этого
он начал принимать новое лекарство от гипертонии. Какова наиболее
вероятная причина его состояния?
Клиническое описание совпадает с картиной аигионевротического отека.
Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ) типа каптоприла,
эналаприла или лизиноприла являются антигипертензивными препаратами,
более всего склонными вызывать подобную реакцию. Согласно недавним
исследованиям, среди 17 больных, обратившихся за 5 лет по поводу
ангионевротического отека к врачу, 35 % лечились препаратами-ингибиторами
АКФ. По данным другого исследования, у 77 % больных реакция возникла
в течение 3 недель от начала лечения.
20.
Пациента обследуют по поводу продолжающихся в течение нескольких
дней лихорадки, недомогания, высыпания волдырей, артралгий, лимфаденопатии
и своеобразной эритемы, расположенной по краям ладоней и подошв.
Последние несколько недель он принимает новые лекарства. Какой диагноз
наиболее вероятен?
У пациента скорее всего лекарственная сыпь, развившаяся по типу сывороточной болезни, обусловленная иммунными комплексами
и активацией комплемента. Отличительным признак — характерная эритема
по краям ладоней и подошв, которая наблюдается в 75 % случаев таких
высыпаний. Другими типичными проявлениями являются недомогание (100
%), крапивница (90 %), артралгия (50-67 %) и лимфадеиопатия (13
%). Гломерулонефрит, обычно возникающий в виде реакции при сывороточной
болезни у животных, для людей не характерен. Реакции наступают спустя
7-21 день после начала приема лекарства, но могут возникнуть сразу
же, после первого приема. К препаратам, обычно вызывающим их, относятся
бета-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, тиоурацил, контрастные
вещества для проведения холецистографии и гидантоин.
21.
Мужчина жалуется на рецидивирующее высыпание на половом члене, сопровождающееся
жжением. Одиночный пузырь, возникший на головке полового члена,
заживал 1-2 недели с гиперпигментацией. Такое же поражение за последние
2 года возникало три раза. Что это за болезнь?
Анамнез характерен для фиксированной лекарственной сыпи. Фиксированные
лекарственные сыпи — кожные реакции, проявляющиеся повторно в одном
и том же месте при очередном приеме лекарства.
Обычно
сыпь появляется на лице или половых органах, но может возникать
в любом месте и проявляться в виде четко очерченного эритематозного
поражения, которое часто покрывается пузырями и заживает с гиперпигментацией.
Лекарства, способные стать причиной высыпания, — фенолфталеин (в
слабительных препаратах), сульфаниламиды, бета-лактамные антибиотики,
тетрациклин, барбитураты и препараты золота.
22.
Чем красная волчанка, вызванная лекарствами, отличается от идиопатической
системной красной волчанки?
Вызванная лекарствами красная волчанка протекает, как правило, легче,
чем идиопатическая системная. Обычно она проявляется лихорадкой,
недомоганием и артралгиями. Симптомы поражения кожи, слизистых оболочек
и ЦНС, а также нарушение функции почек гораздо чаще наблюдаются
при идиопатической системной красной волчанке. Антинуклеарные антитела
при вызванной лекарствами красной волчанке обычно антигистоновые
и против одноцепочечной ДНК, в то время как при идиопатической системной
красной волчанке вырабатываются антитела к двухцепочечной ДНК и
клетками гладкой мускулатуры. Вызванная лекарствами красная волчанка
составляет 5-10 % всех случаев системной красной волчанки. Лечение
простое — отмена лекарства.
23.
Какими препаратами обычно вызывается лекарственная красная волчанка?
Если больные длительно лечатся прокаинамидом, у 90 % из из них через
2 года появляются антинуклеарные антитела, а у 10-20 % — симптомы
красной волчанки. Другие лекарства, часто вызывающие заболевание,
включают гидралазин (апрессин), изониазид, хлорпромазин, гидантоин,
D-пеницилламин, метилдопа и хинидин.
24.
С приемом каких препаратов связано появление узловатой эритемы?
Узловатая эритема, являющаяся одной из форм панникулита с появлением
характерных болезненных узлов на передней поверхности голени, чаще
всего связана с приемом пероральных контрацептивов. Отмечались случаи
возникновения узловатой эритемы после применения сульфаниламидов,
препаратов брома и йода.
25.
Какие лекарства приводят к появлению лихеноидных высыпаний на коже?
Лихеноидные лекарственные сыпи клинически и гистологически напоминают
плоский лишай. Лекарства, имеющие сульфонамидную группу (в частности,
тиазидные диуретики), препараты золота, каптоприл, пропранолол и
противомалярийные средства наиболее часто вызывают такие реакции.
26.
Назовите лекарства, способные вызывать гиперпигментацию и нарушение
окраски кожи.
Механизмы действия лекарств, вызывающих гиперпигментацию и нарушение
окраски кожи, различны.
27.
Какие лекарства вызывают появление субэпидермальных пузырей и эрозий
на тыльной поверхности кистей?
Клиническая картина сыпи соответствует таковой при поздней кожной
порфирии и, реже, полиморфной порфирии и врожденной копропорфирии.
Эту реакцию называют псевдопорфирией, поскольку уровни порфирина
остаются нормальными (см. рисунок). Тетрациклины, налидиксовая кислота,
фуросемид и другие препараты с сульфонамидной группой, дапсон, напроксен
и пиридоксин — вот те препараты, которые чаще всего вызывают псевдопорфирию.
28.
Назовите два вещества, обостряющих позднюю кожную порфирию.
Этанол и эстрогены.
29.
Белая женщина 30 лет обследуется на предмет высыпания "угрей". На
протяжении нескольких предшествующих дней у нее внезапно появились
эритематозные фолликулярные папулы и пустулы в области верхней части
туловища. За три недели до этого она была госпитализирована по поводу
тяжелого обострения системной красной волчанки, которое в настоящее
время проходит. Какой диагноз наиболее вероятен?
Скорее всего, это стероидные угри. Анамнез указывает на высокую
вероятность того, что в больнице ее начали лечить кортикостероидами.
Стероидные угри обычно проявляются воспалительными папулами и пустулами,
но комедоны и кисты, как правило, отсутствуют. Сходные высыпания
вызываются литием, изониазидом, бромидами и йодидами.
30.
Что такое синдром "красной шеи", или "красного человека"? Какой
препарат вызывает его?
Синдром "красного человека" является гистаминоподобной реакцией,
связанной с внутривенным введением ванкомицина. Она характеризуется
зудом, эритемой на верхней части тела и ангионевротическим отеком.
Обычно эта реакция не выражена, но иногда может возникнуть сердечно-сосудистый
шок. Общая доза лекарства и скорость внутривенного введения ванкомицина
влияют на высвобождение гистамина и развитие признаков этого синдрома.
Антигистаминные средства эффективно его предотвращают.
31.
Опишите типичные проявления варфаринового некроза.
Пациент, как правило, женщина, которой дали нагрузочную дозу варфарина.
Через 3-5 дней после начала лечения препаратом у больной появляется
один или более очагов поражения на бедрах, ягодицах или грудных
железах.
Болезненные
и красные вначале, они через непродолжительное время некротизируются
с появлением геморрагических пузырей и эритемы по краям (см. рисунок)
и образованием некротического струпа.
Быстрое распознавание характерных поражений в типичной ситуации
позволяет уменьшить разрушение ткани. Лечение включает прекращение
приема варфарина, назначение витамина К (для противодействия эффекту
варфарина), гепарина (в качестве антикоагулянта) и концентрата С-белка,
очищенного моноклональными антителами. Не исключена последующая
хирургическая обработка пораженных участков, трансплантация и даже
их ампутация. Варфариновый некроз часто отмечался при низких уровнях
С-белка в сыворотке.
32.
Всегда ли следует отменять варфарин у таких пациентов?
В большинстве источников утверждается, что варфарин должен быть
отменен, но это утверждение спорно. Имеется множество сообщений
о больных, продолжавших получать лекарство, у которых не возникало
новых поражений кожи, а уже имевшиеся не увеличивались. Одна из
причин прекращения применения варфарина является скорее судебно-медицинской
— предотвращение подачи иска на предмет неправильного лечения.
33.
Где обычно появляется сыпь, обусловленная лекарственной сенсибилизацией
кожи к свету?
• Лицо (веки чистые), шея (участок под подбородком чистый), V-образный
участок на груди
• Наружные поверхности предплечий и кистей
• Тыльная часть стопы и нижняя часть голени у женщин обычно покрыты
сыпью
• Демаркация отмечается на руке по краю короткого рукава рубашки
• Левая рука поражается больше правой, если пациент часто водит
автомобиль
• Участок под ремешком от часов остается обычно чистым
34.
Какие лекарства вызывают появление сыпи от действия света?
Сульфонамиды (включая тиазидные диуретики и препараты, снижающие
уровень сахара в крови), нестероидные противовоспалительные средства
(включая пироксикам), фенотиазины, амиодарон, гризеофульвин и хинидин.
|
|