Ургентные ситуации, связанные с патологией щитовидной железы

2. В каких случаях у больных развивается тиреотоксический криз?
Тиреотоксический криз чаще всего развивается у больных с нелеченным или неадекватно леченным тиреотоксикозом и при наличии предрасполагающего фактора, такого, как хирургическая операция на щитовидной железе, любое другое оперативное вмешательство, инфекционное заболевание, травма.

3. Каковы клинические проявления тиреотоксического криза?
Основным провлением является лихорадка (> 39°С). Обычно имеются тахикардия, учащенное дыхание; артериальное давление вариабельно. Могут появиться сердечные аритмии, застойная сердечная недостаточность и симптомы ишемии миокарда. Часто развиваются тошнота, рвота, понос, боль в животе. Со стороны центральной нервной системы наблюдаются гиперкинезы, психоз и кома.

4. Какие лабораторные показатели меняются при тиреотоксическом кризе?
Как правило, в сыворотке повышается содержание Тф T₃ и поглощение T₃ смолой; тиреотропный гормон в сыворотке не обнаруживается. Среди других типичных лабораторных находок - анемия, лейкоцитоз, гипергликемия, азотемия, гиперкальцие-мия и повышение активности печеночных ферментов.

5. Как ставится диагноз тиреотоксического криза?
Диагноз может быть поставлен на основании соответствующих, но неспецифических клинических проявлений. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке повышено, но ожидание результатов тестирования может намного отсрочить начало интенсивных реанимационных мероприятий. К тому же уровень тиреоидных гормонов у боль-

Рис. 5.5 Тиреотоксический криз

ных с тиреоидным кризом не отличается от такового у пациентов с неосложненным тиреотоксикозом как сопутствующим заболеванием.

6. Какие иные состояния могут напоминать тиреотоксический криз?
Среди состояний, имеющих подобные проявления - сепсис, феохромоцитома и злокачественная гипертермия.

7. Какое лечение должно быть назначено больным в состоянии тиреотокси-ческого криза?
Следует немедленно ввести антитиреоидные препараты - пропилтиоурацил (300-400 мг внутрь) или метимазол (30-40 мг внутрь или ректально), - а затем повторить эти дозы через 6-8 часов, чтобы уменьшить продукцию гормонов щитовидной железой. Через 1 час вводят препараты йода (йодид натрия 1 -2 г внутривенно в течение 24 часов или раствор йодида калия по 5 капель внутрь каждые 6 часов) для предотвращения дополнительного высвобождения запасов тиреоидных гормонов. Для уменьшения периферической конверсии T₃ в T₃ рекомендуется дексамета-зон (2 мг внутривенно каждые 6 часов). Для предотвращения развития симптомов застойной сердечной недостаточности рекомендуют пропранолол (40-80 мг внутрь или 1-2 мг внутривенно каждые 6-8 часов).
Необходима поддерживающая терапия в виде оксигенации и внутривенного введения растворов. Если температура превышает 40°С, должны быть назначены жаропонижающие средства и холод на конечности и сосуды. Многие специалисты рекомендуют применение фенобарбитала, глюкозы и витаминов группы В. Нужно предусмотреть также устранение или лечение провоцирующих факторов.

8. Каков прогноз у больных с тиреотоксическим кризом?
Когда был впервые описан тиреотоксический криз, смертность от него достигала почти 100%. В настоящее время прогноз значительно улучшился благодаря энергичным вышеописанным терапевтическим мероприятиям, конечно, если они начаты своевременно; однако и теперь смертность составляет приблизительно 20%.

9. Что такое микседематозная кома?
Микседематозная кома представляет собой угрожающее жизни состояние с выраженными проявлениями гипотиреоза.

10. В каких случаях у больных развивается микседематозная кома?
Микседематозная кома обычно развивается у больных пожилого возраста, которые неадекватно лечились или вообще не получали лечения по поводу гипотиреоза, а также испытали влияние провоцирующих факторов. Среди таких факторов наиболее важными являются длительное охлаждение, инфекция, травма, хирургическая операция, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, эмболия легких, инсульт, дыхательная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, применение различных лекарственных препаратов, особенно тех, которые оказывают депрессивное действие на центральную нервную систему.

11. Каковы клинические проявления микседематозной комы?
Часто развиваются гипотермия, брадикардия, гиповентиляция; артериальное давление, которое обычно повышено, становится неустойчивым. Часто обнаруживаются выпоты в полость перикарда, плевральную и брюшную полости. У двух третей больных развивается непроходимость кишечника, может наступить острая задержка мочи. Среди симптомов со стороны центральной нервной системы - судороги, ступор и кома; сухожильные рефлексы отсутствуют или замедлены. Возможны типичные гипотиреоидные изменения кожи и волос. Зоб, как правило, отсутствует, но его обнаружение существенно облегчает диагностику; важным признаком также может оказаться рубец после тиреоидэктомии.

Рис. 5.6 Гипотиреоидная кома

12. Какие лабораторные сдвиги могут обнаруживаться при микседематозной коме?
Содержание Тд, T₃ и тест насыщения смолы T₃ обычно снижены, а уровень ТТГ значительно возрастает. Среди прочих типичных нарушений - анемия, гипонатрие-мия, гипогликемия и повышение содержания в сыворотке холестерина и креатин-фосфокиназы. При исследовании газового состава артериальной крови обнаруживают задержку двуокиси углерода и гипоксемию. На электрокардиограмме выявляются синусовая брадикардия, блокады сердца различных видов и степеней, сниженный вольтаж и уплощение зубца Т.

13. На основании чего ставят диагноз микседематозной комы?
Диагноз должен основываться на вышеописанных клинических проявлениях. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке снижено, ТТГ повышено, но отсрочка начала лечения в ожидании результатов тестирования при этом состоянии может оказаться критической.

14. Какое лечение должно быть назначено больным с микседематозной комой?
Основой терапевтических мероприятий является заместительная терапия с применением тиреоидных гормонов. Левотироксин (T₃) по 0,5 мг вводят внутривенно одномоментно, затем его назначают по 0,025-0,075 мг/сутки до пробуждения больного; впоследствии заместительную терапию продолжают по 0,05-0,1 мг/сутки внутрь. Ведутся споры относительно целесообразности использования лиотиронина (T₃) в дозах 0,01-0,025 мг внутривенно каждые 8-12 часов, так как T₃ более активен метаболически, чем T₃; пока что не найдено точного решения этой дилеммы. Рекомендуют также гидрокортизон по 75 мг внутривенно каждые 6 часов, поскольку тран-зиторная или перманентная надпочечниковая недостаточность могут быть сопутствующими состояниями.
Поддержка вентиляции и микроциркуляции может сыграть решающую роль. Гипотермию устраняют медленным согреванием, укутывая в одеяла, или, в тяжелых случаях, центральными средствами. Должно быть предпринято также лечение сопутствующих состояний или осложнений.