Аутоиммунные полигландулярпые эндокринопатии
1. Дайте определение аутоиммунных полигландулярных эндокринопатий.
Сколько имеется клинических форм?
Полигландулярные эндокринопатий (ПГЭ) - заболевания, при которых
две или больше эндокринных желез являются гипер- или гипофункциональными
в результате аутоиммунного процесса. Считается, что дефект
Т-супрессорных клеток вызывает извращенную реакцию клеточного
и гуморального звеньев иммунной системы. Природа этой дисфункции
неизвестна. Две наиболее распознаваемых клинических формы
ПГЭ подразделяются на ПГЭ-1 и ПГЭ-2. Общей клинической связью
между этими синдромами является недостаточность надпочечников.
2. Существуют ли доказательства связи неэндокринной аутоиммуной
дисфункции с ПГЭ?
Да. Болезни соединительной ткани, гематологические и желудочно-кишечные
аутоиммунные расстройства связывают с ПГЭ.
3. Каковы проявления ПГЭ-1?
ПГЭ-1 - педиатрическая патология, проявляющаяся наличием комбинаций
двух из следующих трех нарушений: гипопаратиреоз, недостаточность
надпочечников и хронический мукозно-кожный кандидоз. Обычно
гипопаратиреоз и кандидоз проявляются до 5 лет. У некоторых
больных развивается только один синдром. Также могут встречаться
другие эндокринные состояния; у большинства больных отмечаются
следующие эндокринные проявления:
гипопаратиреоз - 89%;
недостаточность надпочечников - 60%;
недостаточность гонад - 45%;
заболевания щитовидной железы - 12%;
сахарный диабет, тип I - 1-4%.
4. Имеются ли неэндокринные проявления, связанные с ПГЭ-1?
Да. Хронический мукозно-кожный кандидоз наблюдается у 75%
больных, мальаб-сорбция - у 25%, алопеция - у 20%, злокачественная
анемия - у 16%, хронический активный гепатит - у 9%
5. Какова этиология ПГЭ-1?
Этиология точно неизвестна. Группирование заболевания среди
равного числа мальчиков и девочек внутри одного подкласса
(а не множества поколений) увеличивает возможность аутосомно-рецессивного
наследования. По всей вероятности, здесь нет связи с системной
HLA. Причина кандидоза неизвестна, хотя у больных, страдающих
кандидозом, отсутствует гиперчувствительность замедленного
типа. В некоторых группах описаны антитела к надпочечниковым
и щитовидным антигенам.
6. Какая терапия может быть предложена?
Ежегодное обследование и определение уровней сывороточного
кальция, cosyn-тро-пин-стимулированного кортизола (CosCK)
(Cosyntropin - синтетический кортикотроппый агент, включающий
первые 24 амимокислошых остатка АКТГ человека. В России применяется
стИмулядиоппая проба с синтетическим аналогом АКТГ (1-24)
- синактсном. - Прим. ред.) и активности печеночных ферментов
проводится в пораженных подгруппах До возраста 15 лет. Недостаточность
надпочечников и гипопаратиреоз лечатся глюкокортикоидами или
приемом внутрь соединений кальция соответственно. Мукозно-кожный
кандидоз лечат кетоконазолом. Не рекомендуется профилактическое
применение иммунодепрессантов, таких как циклоспорин.
7. Какие нарушения сопровождают ПГЭ-2?
ПГЭ-2 встречается у взрослых и проявляется аутоиммунной недостаточностью
надпочечников и сахарным диабетом (тип I). Возраст начала
заболевания - от 20 до 30 лет, половина всех случаев являются
спонтанными и половина - семейными. Поражаются следующие эндокринные
органы: недостаточность надпочечников - 100%; аутоиммуное
заболевание щитовидной железы - 70%; сахарный диабет, тип
I - 50%; недостаточность половых желез1 - 5-50%.
Недостаточность надпочечников обнаруживается в половине случаев;
недостатйчность надпочечников вместе с сахарным диабетом или
поражением щитовидной железы в момент постановки диагноза
- в 20% случаев. У 20% больных недостаточность надпочечников
обнаруживается после других эндокринных нарушений.У 50-90%
больных находят циркулирующие антитела к надпочечниковому
32 kdпротеину Нарушения функции щитовидной железы, сопровождающие
ПГЭ-2, включают болезнь Грейвса (50%)'и Хашимото или атрофический
тиреоидит (50%). Как и следовало ожидать, тиреоидстимулирующие
иммуноглобулины (ТСЙ) обнаруживаются в случаях гипертиреоза,
тогда как антитела к тиреоидной пероксидазе или тирео-глобулину
обнаруживаются в случаях гипотиреоза. Цитоплазматические антитела
к клеткам панкреатических островков (ЦАО) присутствуют у больных
ПГЭ-2 и сахарным диабетом, однако роль этих антител неясна.
У больных, не страдающих диабетом, при ПГЭ-2 и наличии ЦАО
функция (3-клеток может быть сохранена; диабет развивается
в этой группе у 2% больных ежегодно, тогда как у Ц АО-положительных
родственников I степени родства, не болеющих ПГЭ, тип I диабета
развивается с частотой 8% каждый год.
Недостаточность половых желез чаще встречается у женщин, чем
у мужчин, и вызывается антителами к тканям половых желез.
Очень редко старческий гипопарати-реоз может быть обнаружен
у больных с ПГЭ-2.
8. Описаны ли неэндокринные нарушения при ПГЭ-2?
Да. У 5% больных находят другие аутоиммунные расстройства,
включая витилиго, злокачественную анемию, алопецию, тяжелую
миастению, болезни желудочно-кишечного тракта, синдром Sj6gren
(имидазол-аминоацидурия) и ревматоидный артрит.
9. Как нужно обследовать родственников при подозрении
на ПГЭ-2?
Так как ПГЭ-2 проявляется у множества поколений, и поскольку
возможен разрыв в 20 лет между развитием недостаточности различных
эндокринных органов, про-банды должны быть обследованы на
предмет определения уровней глюкозы сыворотки крови, ТТГ и
витамина В12 каждые 3-5 лет. Симптомы недостаточности надпочечников
нужно выявлять путем оценки теста с АКТГ по содержанию кортизола.
Близких родственников пробанда нужно информировать о синдроме
и посоветовать им обследоваться каждые 3-5 лет. Антитела к
тиреоидной пероксидазе и тиреогло-булину очень часты в общей
популяции, так что их исследование нельзя рекомендовать как
информативный тест.
10. Какова этиология ПГЭ-2?
Генетическая основа ПГЭ-2 не определена, хотя, вероятно, она
связана с HLA DR-3 фенотипом, который имеет отношение к развитию
аутоиммунитета, Органоспецифи-ческие антитела могут вызвать
дисфункцию ряда органов, например, ТСИ способны вызвать болезнь
Грейвса, антитела к антиацетилхолиноым рецепторам - прогрессирующую
миастению, или они могут быть эпифеноменом болезни, таким
как антити-роглобулиновые антитела. Единственным существенным
отклонением, описанным у пораженных больных, является снижение
функции Т-супрессорных клеток.
11. Что такое ПОЭМК синдром?
ПОЭМК синдром - патология неизвестной этиологии, не относящаяся
ни к ПГЭ-1, Юг к ПГЭ-2, относящийся к иммунным нарушениям. Название
синдрома происходит от начальных букв основных признаков: полинейроПатия,
органомегалия, эндокрино-патия, М протеины, кожные изменения.
Периферическая сенсомоторная полинейропатия хронического воспалительного
демиелинизирующего типа схожа с нейропатиями при неоплазиях.
Повреждение может происходить в результате перекрестного реагирования
миелина с моноклональными иммуноглобулинами (ИГ) А или G М протеинами,
вырабатываемыми плазмацитомами при склеротических нарушениях
кости. Гедатомегалия или спледомегалия встречает,ся приблизительно
в двух третях случаев. Эндокринная патология чаще всего включает
сахарный диабет II типа, первичный гипотиреоз или надпочечниковую
недостаточность. Гиперпролактинемия может проявляться галактореей,
аменореей или импотенцией. Антитела к щитовидной железе и надпочечникам
отмечаются не всегда. К кожным пероявлениям относятся склероз,
гипертрихоз, гиперпигментация и гипергидроз. Лечение ПОЭМК базируется
на ликвидации плазмацитом при помощи лучевой терапией или химиотерапии,
которая в случае успеха приводит к улучшению полинейропатии.
По поводу надпочечниковой недостаточности или гипотиреоза назначают
заместительную терапию.
|
|