Запоры и недержание кала

Обычная частота дефекации у людей в странах Запада варьирует от 3 раз в день до 3 раз в неделю. 95 % здоровых людей укладываются в эту схему. О запоре говорят в тех случаях, когда частота дефекации меньше 3 раз в неделю, дефекация осуществляется с большим напряжением более чем в 25 % случаев, а также у пациентов имеется "овечий кал" (в виде шариков) и чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. Если эти симптомы продолжаются более 6 нед, говорят о хроническом запоре.

2. Насколько распространены запоры на Западе?

Несколько популяционных исследований с использованием анкетирования позволили установить распространенность запоров. Запорами страдает примерно 2 % населения, но эта цифра увеличивается после 65 лет, достигая 10 % у людей старше 70 лет. В последующие три десятилетия жизни частота запоров существенно не изменяется. Чаще запоры встречаются у людей с низким социально-экономическим статусом и у принадлежащих к негроидной расе. Запоры являются наиболее часто встречающейся жалобой взрослых пациентов на приемах у врачей, частота ее достигает 10 %. Экономический ущерб от запоров также достаточно велик: население США ежегодно тратит на приобретение слабительных средств примерно 350 млн долларов.

3. Опишите последовательно механизм физиологической дефекации.

Стимулирует дефекацию раздражение механорецепторов, находящихся в стенке прямой кишки, при скоплении в ее ампуле каловых масс, поступивших из резервуара сигмовидной кишки. Ответом на это раздражение является принятие позы "сидя на корточках" или "просто сидя". Одновременное смыкание голосовой щели и сокращение мышц брюшной стенки (рефлекс Вальсальвы) обеспечивают увеличение внут-рибрюшного давления. Сегментарные сокращения толстой кишки тормозятся, и каловые массы продвигаются к прямой кишке. В это же время мускулатура тазового дна расслабляется, оно опускается, и лобково-прямокишечные (mm. puborectales) и крестцово-прямокишечные (mm. sacrorectales) мышцы, расслабляясь, открывают ано-ректальный угол. Раздражение прямой кишки каловыми массами вызывает рефлекторное расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки, а также рефлекторное и произвольное расслабление наружного сфинктера заднего прохода, что приводит к выделению каловых масс.

Если дефекация неуместна или по каким-то причинам нежелательна в данное время, происходит произвольное сокращение лобково-прямокишечных мышц и наружного сфинктера заднего прохода, в результате чего аноректальный угол закрывается, анальный канал плотно сжимается и как бы закрывает выход из прямой кишки. Прямая кишка, содержащая каловые массы, в это время расширяется за счет уменьшения напряжения стенок, и позыв на дефекацию проходит. Подобная произвольная задержка акта дефекации может рефлекторно ингибировать пропульсивные движения сигмовидной кишки и восстанавливать в течение нескольких минут ее сегментарную и резервуарную функции.

4. Перечислите заболевания, которые могут сопровождаться запорами.

Проще всего все заболевания, являющиеся причиной развития запора, разделить на кишечные и внекишечные. Кишечные причины запоров
Органическая закупорка просвета ободочной кишки
Внепросветные причины
Опухоли
Хронический заворот кишки
Грыжи
Выпадение прямой кишки
Внутрипросветные причины Опухоли
Стриктуры кишки
Дивертикулез
Хронический амебиаз
Венерические лимфогранулематозу
Сифилис
Туберкулез
Ишемический колит
Эндометриоз
Раздражающие клизмы
Предшествующее хирургическое вмешательство
Лучевые повреждения
Нарушения функции мышечного слоя стенки толстой кишки 
Синдром раздраженной кишки
Дивертикулез
Системная склеродермия
Дерматомиозит
Миотоническая дистрофия
Сегментарная дилатация ободочной кишки
Заболевания прямой кишки 
Ректоцеле Инвагинация
Заболевания анального канала Стеноз анального канала
Трещина анального канала
Пуборектальный синдром/леваторный синдром
Выпадение слизистой оболочки анального канала
Передняя эктопия ануса
Психогенный запор
(может быть отнесен к внекишечным причинам)
Функциональный запор
Недостаточное поступление в организм растительной клетчатки
Недостаточное поступление в организм воды
Снижение физической активности пациента/неподвижность
Внекишечные причины запоров
Нейрогенные причины Заболевания периферической нервной системы
Аганглиоз (болезнь Гиршспрунга)
Гипо- или гиперганглиоз Ганглионейроматоз
Первичный
Болезнь Реклингхаузена
Множественная эндокринная неоплазия, тип 2Ь
Автономная нейропатия
Паранеопластические нарушения
Идиопатическая псевдообструкция кишки
Диабетическая нейропатия Болезнь Шагаса
Заболевание центральной нервной системы
Заболевание ствола мозга и спинного мозга
Опухоли конского хвоста
Менингоцеле
Синдром Шая-Дрейджера (Shy-Drager)
Спинная сухотка
Рассеянный склероз
Травма ствола мозга Заболевания головного мозга
Болезнь Паркинсона
Опухоли
Нарушения мозгового кровоснабжения
Болезнь Альцгеймера
Метаболические/эндокринные причины 
Лекарственные причины 
Психогенные причины

5. При обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, очень важно собрать тщательный лекарственный анамнез. Перечислите классы лекарств, способных вызывать запоры.

Лекарственные средства, вызывающие запор
Опиаты
Антихолинергические/спазмолитические средства
Антидепрессанты
Противосудорожные средства
Гипотензивные средства (особенно блокаторы кальциевых каналов)
Антипаркинсонические и антигистаминные средства
Нестероидные противовоспалительные средства
Диуретики
Антацидные средства (соли кальция и алюминия)
Препараты, содержащие железо и висмут
Слабительные (при постоянном применении)

6. Какие метаболические нарушения могут приводить к развитию запоров?

Большое число метаболических нарушений могут вызывать запоры. При обследовании пациентов с хроническим запором следует выявлять и проводить коррекцию следующих возможных нарушений: гипокалиемия; уремия; гиперкальциемия (любой этиологии); порфирия; гипо- или гипермагниемия; беременность; гипотиреоз; глюкагонома; сахарный диабет (особенно длительно существующий); феохромоцитома.

7. Является ли запор признаком тяжелого заболевания желудочно-кишечного тракта?

В большинстве случаев возникновение запоров связано с недостаточным содержанием в рационе пациентов растительной клетчатки и воды или с недостаточной калорийностью питания. Такие запоры имеют функциональный характер и не являются тяжелыми заболеваниями. Острый запор часто возникает в результате резкого ограничения физической активности или неподвижности (например, во время путешествий, при госпитализации в связи с хирургическим вмешательством или другим острым заболеванием) и, как правило, проходит при коррекции диеты (увеличение потребления растительной клетчатки и воды), разумном временном применении слабительных средств и увеличении физической активности.
В тех случаях, когда запоры не исчезают при применении этих мер, необходимо проводить дальнейшее обследование. Выбор дополнительных диагностических методов зависит от анамнеза заболевания и других состояний, осложняющих течение заболевания (например, кровотечений из прямой кишки, снижении массы тела, анемии), а также от возраста пациентов (с возрастом увеличивается количество заболеваний толстой кишки).
При хронических запорах следует не забывать о возможности наличия специфических и потенциально тяжелых заболеваний ободочной кишки (см. вопрос 4). В тех случаях, когда не обнаружено никаких анатомических причин развития хронического запора, необходимо исключить болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз). При синдроме раздраженной кишки запор является характерным проявлением заболевания и встречается достаточно часто; диагноз при этом ставится методом исключения, после того как были исключены различные анатомические причины. В любом случае минимальное диагностическое обследование должно включать рент-геноконтрастное исследование прямой кишки с бариевой взвесью и гибкую сигмо-скопию (ректороманоскопию). В определенных ситуациях показана колоноскопия, иногда может быть оправдано хирургическое вмешательство. У некоторых пациентов даже тщательное обследование не позволяет установить причину выраженного и иногда даже инвалидизирующего запора. В таком случае заболевание носит название идиопатический хронический запор. Идиопатический хронический запор встречается не более чем у 1 % пациентов, страдающих запорами.

8. Какие существуют подтипы хронического идиопатического запора?

По результатам недавно проведенных исследований функции кишки хронические идиопатические запоры делятся на три подтипа. Инертность (или вялость) толстой кишки характеризуется удлинением времени продвижения каловых масс из слепой кишки в прямую, обусловленным диффузной нервномышечной дисфункцией, что выражается в снижении частоты актов дефекации. Эта разновидность запоров встречается практически исключительно у женщин и никогда не сопровождается болями.
Дисфункция толстой кишки чаще всего представляет собой нарушение функции рек-тосигмоидного отдела кишки. У таких пациентов, по сравнению со здоровыми людьми, наблюдается усиление антиперистальтических сокращений и увеличение элект-ромиографической активности пораженного участка кишки. При этом повышается активность неперистальтических сокращений кишки. Большинство пациентов, страдающих этим видом запоров, это также женщины молодого возраста, однако дефекация у них обычно болезненная.
Нарушение проходимости дистальных отделов толстой кишки, или так называемая обструктивная дефекация, обусловлено различными анатомическими и функциональными нарушениями, приводящими к затруднению дефекации, которая сопровождается слишком большим напряжением и появлением чувства неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. Так же, как и другие типы хронических запоров, эта разновидность запоров встречается преимущественно у женщин.

9. Каковы причины развития запоров обструктивного типа?

Существуют четыре основных типа дисфункции аноректальной области, которые приводят к нарушению опорожнения прямой кишки:
1. Недостаточность пропульсивной (проталкивающей) функции прямой кишки встречается у пациентов с идиопатическом мегаректумом, лучевой проктопатией, системной склеродермией и нейромышечными заболеваниями. К физиологическим изменениям относятся нарушения чувствительности стенки прямой кишки, в результате чего увеличивается объем ее наполнения, необходимый для возникновения позывов к дефекации.
2. Недостаточность расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки встречается при короткосегментной форме болезни Гиршпрунга, при которой отсутствуют нервные ганглии в мышечной оболочке стенки кишки.
3. Дисфункция лобково-прямокишечных мышц и/или наружного сфинктера прямой кишки может проявляться дисхезией, спастическим синдромом мышц тазового дна или парадоксальным сокращением лобково-прямокишечных мышц. При этом в ответ на напряжение либо возникает недостаточность произвольных сокращений сфинктера и расслабление мышц тазового дна, либо при избыточном напряжении — их парадоксальные сокращения, которые приводят к преждевременному закрытию анального канала и прекращению опорожнения прямой кишки, что в свою очередь вызывает у человека чувство неполного опорожнения прямой кишки. В большинстве случаев этот феномен регулируется по принципу обратной связи.
4. Изменение направления пропульсивных волн стенки кишки наблюдается при ректоцеле, когда внутрибрюшное давление передается с передней брюшной стенки на ослабленную стенку прямой кишки, вызывая образование своеобразных карманов в стенке прямой кишки, в которых скапливаются каловые массы, в результате чего нарушается их продвижение к заднему проходу. Вследствие частичного или полного выпадения стенки или инвагинации прямой кишки происходит лишь частичная эвакуации каловых масс в дистальную часть прямой кишки, основное же количество каловых масс задерживается выше, что приводит к неполной эвакуации.

10. Какие диагностические тесты являются информативными для диагностики причины и выявления подтипов стойких запоров?

При обследовании и лечении пациентов с хроническими запорами применяются две основные категории физиологических тестов. Оценка времени общего или регио-нарного перемещения каловых масс по ободочной кишке используется в качестве показателя, отражающего способность кишки к перемещению ее содержимого. Упрощенно, метод состоит в том, что испытуемый принимает внутрь 20 раз радиофармакологический маркер, и на 5-й день проводится рентгенологическое исследование брюшной полости. Если транзитная функция кишки не нарушена, то по меньшей мере 80 % принятого радиофармакологического препарата (маркера) не обнаруживается при проведении рентгенологического исследования (т. е. уже выведено из организма). Наличие радиофармакологического препарата по всей ободочной кишке свидетельствует о диффузном поражении кишки (вялости кишки). При скоплении рентге-ноконтрастного вещества в ректосигмоидной области следует предположить наличие дисфункции дистальных отделов ободочной кишки. Накопление маркера в прямой кишке указывает на наличие препятствия в области анального канала. Результаты сцинтиграфического исследования транзита каловых масс по ободочной кишке тесно коррелируют с результатами рентгенологического исследования транзита с помощью маркеров, но они не так широко доступны. При выявлении таких нарушений показаны назначение специальных препаратов и диеты, регулирующих объем каловых масс, тренировка кишки и иногда — оперативное лечение.
Оценка функции аноректальной области выполняется с помощью манометрии с электромиографией (ЭМГ), методами так называемого баллонного выталкивания и дефекационной проктографии. Манометрия производится специальным катетером, который вводится в анальный канал. С помощью этого катетера можно фиксировать и записывать давление, создаваемое сфинктером. Этот метод позволяет определить так называемый порог чувствительности аноректальной области и степень расслабления внутреннего анального сфинктера в ответ на баллонную дилатацию. При сочетании электромиографии с применением поверхностных или игольчатых электродов и манометрии можно выявить дисфункцию лобково-прямокишечных мышц и наружного анального сфинктера (недостаточность сокращения и патологические сокращения) и, довольно часто, скорректировать ее с помощью методов биологической обратной связи и релаксации. Дефектография заключается во введении бариевой смеси в прямую кишку. После этого пациента помещают перед рентгеновским аппаратом и просят опорожнить прямую кишку. Этот тест позволяет оценить полноту эвакуации содержимого из прямой кишки и выявляет анатомические аномалии, такие как ректоцеле, выпадение слизистой оболочки, инвагинацию и парадоксальные движения тазового дна. Иногда применяются дополнительные высокоспецифичные тесты, такие как оценка проводимости импульсов по половому нерву и ультразвуковое сканирование.

11. Опишите механизм действия различных классов слабительных средств. 

Слабительные средства, формирующие объем каловых масс, включают средства, содержащие растительную клетчатку (psyllium), полисахариды (polycarbophil) и производные целлюлозы. Эти препараты принимают с 8 унциями (приблизительно 250 г) жидкости. В кишечнике они набухают, образуя гелеобразную массу, которая облегчает пассаж кишечного содержимого, и стимулируют перистальтику. Слабительный эффект развивается через 12-24 ч. Основные побочные эффекты таких слабительных средств — метеоризм и вздутие живота, развивающиеся в результате активных ферментативных реакций флоры толстой кишки. Эти препараты противопоказаны пациентам с кишечной непроходимостью любой этиологии.
Смягчающие слабительные средства представляют собой анионные сурфактанты, которые уменьшают поверхностное натяжение каловых масс и облегчают смешивание водосодержащих и жиросодержащих веществ, что приводит к размягчению стула. Они также увеличивают содержание циклического аденозинмонофосфата в тонкой кишке и, таким образом, стимулируют секрецию в ней воды и электролитов. Эти препараты почти не всасываются в кишке, но они способны изменять проницаемость тонкой кишки, что вызывает увеличение всасывания других препаратов. Их эффективность как слабительных средств невысока.
Осмотические слабительные средства представляют собой неперивариваемые дисахариды (лактулоза, сорбитол). Эти дисахариды гидролизуются в тонкой кишке с образованием органических кислот, которые снижают рН кишечного содержимого и обеспечивают с помощью осмотически активных частиц стимуляцию секреции жидкости в просвет кишки, а также усиливают перистальтику кишки. Они хорошо переносятся даже пожилыми людьми, но противопоказаны пациентам с недостаточностью лактазы. К побочным эффектам относятся вздутие живота, метеоризм и диарея. Солевые слабительные средства содержат практически не абсорбируемые катион-анионные смеси сульфатов, фосфатов и цитратов. Начало их действия — через 0,5-3 ч после приема внутрь. Препараты этой группы оказывают осмотическое действие на тонкую кишку и, стимулируя высвобождение холецистокинина, опосредованно стимулируют перистальтику кишки. К основным побочным эффектам относятся уменьшение объема жидкости в организме, а также эффекты, связанные с возможной токсичностью магния и фосфора. Эти препараты противопоказаны больным с почечной недостаточностью. Так называемые смазывающие слабительные средства, такие как минеральные масла, обволакивают, проникают внутрь и размягчают каловые массы, а также препятствуют всасыванию воды в ободочной кишке. Они применяются достаточно редко в связи с их возможными побочными эффектами, такими как развитие дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), липоидная пневмония и нарушение всасывания лекарственных препаратов (например, варфарина).
Стимулирующие слабительные средства представляют собой разнородную группу веществ и включают касторовое масло, антрахиноны и дифенилметаны. К антрахино-новым слабительным средствам относятся каскара, сенна и алоэ. Эти препараты гид-ролизируются бактериями, содержащимися в ободочной кишке, и превращаются в активные метаболиты, которые вызывают накопление электролитов и жидкости в дистальных отделах подвздошной кишки и в ободочной кишке. К дифенилметанам относятся фенолфталеин и бисакодил. Эти препараты осуществляют прямую стимуляцию нервного сплетения мышечного слоя ободочной кишки и угнетают реабсорбцию воды и глюкозы, что приводит к накоплению жидкости в просвете кишки. Слабительный эффект обычно развивается через 6-12 ч после приема препарата внутрь и через 15-60 мин после введения его в прямую кишку. К побочным эффектам относятся сыпь, расстройства желудочно-кишечного тракта, меланоз кишки и, возможно, дегенерация межмышечного сплетения при хроническом применении этих препаратов. Кроме того, при хроническом применении слабительных средств этой группы развивается синдром так называемой "катартической (активно перистальтирующей) ободочной кишки".

12. Верно ли то, что недержание кала является обычным состоянием, развивающимся к старости?

Неверно. В настоящее время отсутствуют факты, которые свидетельствовали бы о том, что к старости люди перестают контролировать выделение кала из прямой кишки. Распространено ошибочное мнение, что это состояние является болезнью стариков, хотя на самом деле примерно половину больных с недержанием кала составляют люди среднего возраста (45-60 лет). Тем не менее недержание кала является второй по частоте (после деменции) причиной социальной изоляции пожилых людей. У ам-булаторно наблюдаемых больных это заболевание вызывает значительные психологические и физические нарушения, требующие медицинских и социальных вмешательств. Эти изменения приводят к социальной изоляции, депрессии, утрате полового влечения у пациентов и разводам.

13. Какова распространенность недержания кала в США?

Установлено, что приблизительно 3 млн человек в США страдают недержанием кала различной степени. Не менее 40 % из них страдают комбинированным недержанием мочи и кала (двойное недержание). В настоящее время ежегодно расходуется более 400 млн долларов на гигиенические средства, необходимые пациентам с недержанием кала.