Обзорная рентография и рентгеноконтрастные исследования

Необходимо четко объяснить рентгенологу, какую информацию Вы хотите получить в результате проведения данного исследования. Уточните локализацию болей, в особенности сторону тела, где, по вашему подозрению, находится патологический очаг. Сообщите, имеются ли в анамнезе у пациента хирургические вмешательства, уточните, какие именно операции выполнялись и когда.

2. С какой целью выполняется обзорная рентгенография брюшной полости?

Это исследование позволяет получить необходимую информацию с наименьшими экономическими затратами и неудобствами для пациента.

3. Перечислите основные признаки пневмоперитонеума.

Признаки наличия свободного газа в брюшной полости определяются у 70 % пациентов с перфорацией полого органа и у 58 % пациентов в послеоперационном периоде. При обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой проекции можно обнаружить 1 мл газа в поддиафрагмальном пространстве, а в боковой проекции, при положении пациента на левом боку — 10 мл газа, находящегося латеральнее правой доли печени. Пациент должен принять нужное положение не менее чем за 10 мин до начала проведения рентгенографического исследования. У ²/₃ пациентов признаки наличия свободного газа в брюшной полости выявляются в положении лежа на спине. К признакам пневмоперитонеума относятся:
1. Наличие газа по обе стороны кишечной стенки (симптом Риглера).
2. Наличие газа в правом верхнем квадранте брюшной полости, кпереди от печени.
3. Наличие газа в подпеченочном пространстве (ровная рентгенонегативная полоска, проходящая в косом направлении по нижнемедиальному краю печени).
4. Газ как бы оттеняет контуры серповидной связки.
5. Наличие рентгенонегативного треугольника между петлями кишки. При наличии большого количества газа в брюшной полости на 4-5-й день после оперативного вмешательства следует заподозрить перфорацию полого органа, особенно у детей и пациентов, страдающих ожирением. У худых пациентов наличие газа в брюшной полости нередко определяется даже через 3-4 нед после операции. К состояниям, по виду напоминающим пневмоперитонеум, относятся ателектаз нижней доли легкого, скопление экстраперитонеального жира в поддиафрагмальном пространстве и наложение друг на друга заполненных газом петель кишки (такое наложение может имитировать симптом Риглера). В отличие от истинного пневмоперитонеума все эти рентгенологические находки не смещаются при изменении положения тела.

4. Каковы наиболее важные признаки, выявляемые на обзорных рентгенограммах у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью?

При паралитической кишечной непроходимости выявляется газ в просвете расширенной тонкой кишки на фоне четко очерченных контуров расширенной ободочной кишки. При механической тонкокишечной непроходимости обнаруживаются расширенные петли тонкой кишки (> 3 см), при этом в просвете ободочной кишки газ полностью отсутствует или содержится в незначительном количестве. Петли кишки, заполненные жидкостью, могут давать картину отсутствия газа в брюшной полости при тонкокишечной непроходимости. При острой толстокишечной непроходимости газ может проникать в тонкую кишку, причем довольно часто. В норме в правых отделах ободочной кишки жидкость всасывается настолько интенсивно, что выявление скопления жидкости проксимальнее печеночного изгиба ободочной кишки позволяет с высокой степенью вероятности предполагать наличие препятствия в левых отделах ободочной кишки. Увеличение диаметра слепой кишки до 15 см является основанием для проведения рентгенологического исследования с применением рентгеноконтрастного вещества (ирригоскопии) и последующего оперативного лечения в случае выявления непроходимости ободочной кишки. Так как не всегда представляется возможным точно определить момент возникновения кишечной непроходимости при проведении одного исследования, является целесообразным проведение динамических рентгенологических исследований. Закупорка выходного отдела желудка приводит к значительному расширению желудка, в результате чего возникает сдавление поперечной ободочной кишки.

5. Все ли обнаруживаемые на обзорных рентгенограммах признаки позволяют установить правильный диагноз?

• "Смазанность" рентгенограмм свидетельствует о том, что пациент двигался во время проведения исследования и данные рентгенограммы являются неинформативными.
• Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является образование абсцессов в брюшной полости. Абсцессы преимущественно локализуются в поддиафрагмальном пространстве, в латеральных отделах брюшной полости, в брыжейке тонкой кишки и в малом тазу. Абсцессы выглядят так же, как опухоли в стадии некротического распада. Скопления газа причудливой формы могут являться следствием проникновения газа из абсцесса в забрюшинное пространство или следствием перфорации полого органа с выходом его содержимого в забрюшинное пространство.
• В камнях желчного пузыря и желчных протоков, мочевыводящих путей, а также в фекалитах содержание кальция может быть низким, в связи с чем эти камни плохо визуализируются. Смотрите внимательно!
• В случае заворота слепой кишки она выявляется в центре брюшной полости или в ее левом верхнем квадранте, в случае же заворота сигмовидной кишки расширенные петли как бы выходят из малого таза, причем стенки сигмовидной кишки располагаются перпендикулярно к белой линии живота (см. приведенный ниже рисунок).
• Обзорная рентгенография брюшной полости обычно не позволяет отличить парез тонкой кишки от механической кишечной непроходимости в первые 10 дней послеоперационного периода.
• Синдром Огилви можно отличить от механической кишечной непроходимости, повернув пациента на правый бок, выждав некоторое время, а затем повернув пациента на спину. При этом газ сместится в левые отделы ободочной кишки и в прямую кишку.
• Снова вернитесь к рентгенограммам и проверьте, не пропустили ли вы объемных образований. За деревьями можно не заметить леса!

6. Что необходимо знать о рентгеноконтрастных препаратах?

Современные препараты бария сульфата, изготовляемые промышленным путем, выпускаются в различных концентрациях для проведения специальных исследований: ирригоскопии с двойным контрастированием или обычной ирригоскопии. В каждом рентге-ноконтрастном препарате содержатся увлажняющие и предотвращающие пенообразо-вание добавки, а также добавки, позволяющие сохранять контрастную смесь в виде суспензии. При обследовании пациентов, у которых подозревается перфорация полого органа, применяются главным образом водорастворимые рентгеноконтрастные препараты.

Преимущества и недостатки различных рентгеноконтрастных препаратов

БАРИЕВЫЕ ВЗВЕСИ	ВОДОРАСТВОРИМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Преимущества
Данные препараты позволяют выявлять все детали изменений слизистой оболочки; кроме того, они устойчивы к разведению Не затвердевают при кишечной непроходимости Могут быть использованы без каких-либо осложнений в тех случаях, когда при исследованиях с применением водорастворимых контрастных препаратов установлено отсутствие перфорации пищевода Отрицательное воздействие данных препаратов при попадании их в трахею при аспирации или через пищеводно-трахеальный свищ минимально Эти препараты более дешевые	Данные препараты используются преимущественно при подозрении на перфорацию полого органа Используются преимущественно при толстокишечной непроходимости; применение при тонкокишечной непроходимости ограничено (исследование информативно только при полной закупорке тонкой кишки) Позволяют с высокой точностью выявлять выраженные изменения: наличие опухоле-видных образований вне просвета кишки, сужения ободочной кишки, большую часть перфораций полых органов с выходом их содержимого в брюшную полость

Недостатки

Использование данных препаратов может привести к развитию угрожающего жизни медиастинита или перитонита при наличии перфорации полого органа В ободочной кишке происходит всасывание воды из бариевой взвеси, в результате чего частичная кишечная непроходимость может перейти в полную Различные добавки могут вызвать у пациентов аллергические реакции и чувство дискомфорта

Данные препараты являются гиперосмолярными растворами и абсорбируют воду в просвет тонкой кишки, что ухудшает состояние больного в случае полной кишечной непроходимости. В связи с этим их следует применять с осторожностью при обследовании юных и пожилых пациентов Аспирация ионизированных препаратов может вызвать сильный отек легких; неионизированные препараты безопаснее, но дороже Гиперосмолярные растворы могут давать слабительный эффект, что приводит к появлению у пациента ощущения дискомфорта

7. Целесообразно ли в каких-либо случаях выполнять рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта?

Да, целесообразно. Рентгеноскопия позволяет оценить функцию, подвижность ЖКТ, а также сделать вывод о наличии или отсутствии инфильтратов или "фиксированной" кишки. Преимуществом рентгеноскопического иследования желудочно-кишечного тракта является то, что оно позволяет быстро подтвердить диагноз или отвергнуть его, если область предполагаемого поражения кишки выглядит неизмененной. Это исследование наиболее предпочтительно при обследовании пациентов, испытывающих затруднения при глотании или имеющих кишечные свищи.

8. Что такое дефекография?

Дефекография, или эвакуационная проктография, представляет собой рентгенологическое исследование процесса дефекации. Производятся рентгеноскопия и, при необходимости, видеосъемка.

9. В чем заключается ценность дефекографии?

Дефекография дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала. При лечении пациентов, страдающих запорами, получение подобной точной информации может способствовать предотвращению развития ней-ропатии полового нерва, которая возникает вследствие напряжения пациентов и со временем приводит к развитию недержания кала. Так как у пациентов, страдающих запорами, функция мышц промежности обычно не нарушена, использование специальных приспособлений, укрепляющих промежность, может предотвратить развитие недержания кала.
У пациентов с недержанием кала, вызванным выпадением прямой кишки, травмой сфинктера или различными нейрогенными нарушениями, дефекография может выявить внутреннюю инвагинацию и изменения аноректального угла, которые поддаются хирургической коррекции; также дефекография может быть использована для мониторирования процесса выздоровления после травмы.

10. Перечислите наиболее часто встречающиеся при выполнении ирригоскопии технические сложности.

• Пациент плохо подготовлен к исследованию — в кишечнике присутствуют остатки каловых масс.
• Недержание контрастного вещества (в этом случае пациенту внутривенно вводят глюкагон, а в задний проход вводят специальный ретенционный баллон, который предотвращает выход контрастного вещества).
• При ирригоскопии с двойным контрастированием не заполняются контрастным веществом правые отделы ободочной кишки.
 Наличие у пациента большого числа дивертикулов может явиться препятствием для обнаружения рака при ирригоскопии с двойным контрастированием (в этом случае при повторном исследовании следует выполнять фиброэндоско-пию или обычную ирригоскопию).

11. Каковы различия между обычной ирригоскопией и ирригоскопией с двойным контрастированием?

При выполнении ирригоскопии с двойным контрастированием покрывают слизистую оболочку кишки толстым слоем бариевой взвеси и нагнетают воздух в просвет кишки, в результате чего ее стенки растягиваются и становится возможным детально исследовать слизистую оболочку. При выполнении обычной ирригоскопии слизистую оболочку кишки покрывают тонким слоем бариевой взвеси и увеличивают жесткость рентгеновского излучения, в результате чего исследователь смотрит как бы "сквозь" слой контрастного вещества. Обычную ирригоскопию предпочтительнее выполнять при обследовании ослабленных пациентов и пациентов с избыточной длиной ободочной кишки. Кроме того, обычная ирригоскопия проводится при подозрении на инвагинацию и при сильно выраженном дивертикулезе.

12. Назовите возникающее при проведении ирригоскопии осложнение, развития которого можно избежать.

Перфорация прямой кишки (обычно патологически измененной). До введения в прямую кишку наконечника клизмы необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки. Если предполагается наличие низко расположенного препятствия, то вначале выполняется проктоскопия или сигмоскопия.