Радио-, эхографические инвазивные методы исследования

Основными визуализирующими методами, применяемыми при выполнении чрескожной биопсии, являются рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование и компьютерная томография. Кроме того, так как в последние годы стало возможно четко визуа-лизировать мягкие ткани с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), появилось множество систем, позволяющих выполнять биопсию под контролем МРТ. Биопсия тканей под контролем МРТ пока не получила широкого распространения, но, несомненно, этот метод будет играть важную роль в будущем. Основными факторами, определяющими выбор конкретного метода визуализации для выполнения биопсии тканей, являются: (1) возможность обнаружения патологических очагов, из которых необходимо произвести забор биопсийного материала для морфологического исследования, а также расположение этих очагов по отношению к близлежащим органам; (2) доступность пораженного участка и (3) необходимость выполнения биопсии в отделении интенсивной терапии.
Компьютерная томография (КТ), позволяющая четко дифференцировать различные ткани организма, является идеальным методом исследования забрюшинных образований и глубоко расположенных образований небольшого размера, особенно окруженных кровеносными сосудами и петлями кишки. Рентгеноскопия и ультразвуковое исследование (У ЗИ) позволяют осуществлять постоянный контроль во время проведения биопсии, выполняются быстрее и являются менее дорогостоящими исследованиями по сравнению с компьютерной томографией. Рентгеноскопия и У ЗИ являются методами выбора при выполнении биопсии поверхностно расположенных образований большого размера (см. рисунок). Кроме того, хорошая переносимость УЗИ пациентами и портативные размеры аппаратов позволяют использовать данный метод при обследовании тяжело больных пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии.

2. На основании чего производится выбор иглы для выполнения биопсии?

В настоящее время промышленность выпускает биопсийные иглы различных размеров — от 15-го до 23-го. Выбор иглы определенного размера зависит от того, для какого исследования нужен материал: иглы большого диаметра используются для забора образцов ткани для гистологического исследования (так называемая биопсия толстой иглой), а иглы маленького диаметра — для забора образцов ткани для цитологического исследования (так называемая биопсия тонкой иглой). Биопсия толстой иглой выполняется иглами 16-20-го размеров, снабженными специальными механизмами с пружинками. При этом обычно получают образец ткани, анализ которого позволяет поставить специфический гистологический диагноз. Биопсию толстой иглой следует выполнять пациентам, у которых неизвестна локализация первичной опухоли. Иглы 15-го размера применяются при наличии клинических признаков лимфомы, так как в этом случае только биопсия толстой иглой позволяет произвести забор необходимого количества ткани и произвести гистологическую верификацию диагноза. Для проведения биопсии тонкой иглой используются иглы небольшого диаметра (21-23-й номер), с помощью которых можно производить забор тканей из подозрительных участков для цитологического исследования. Злокачественный характер патологического образования, как правило, можно определить при цитологическом исследовании, хотя нередко бывает довольно сложно выполнить цитологическую верификацию опухолевых клеток, что диктует необходимость изучения препаратов опытным морфологом-цитологом. Пациентам, у которых установлена локализация первичной опухоли и подозревается наличие метастазов, обычно бывает достаточно выполнения биопсии тонкой иглой. Недавно проведенные исследования показали, что частота развития осложнений при использовании тонких и толстых игл приблизительно одинакова.

3. Каковы противопоказания к выполнению чрескожной пункционной биопсии?

Противопоказаний к выполнению пункционной биопсии очень немного. Прежде всего должно быть обеспечено безопасное прохождение иглы через кожу к "тканям-мишеням". При наличии любых нарушений свертывающей системы крови необходимо произвести их коррекцию перед выполнением биопсии.

4. Какие осложнения могут возникнуть при проведении пункционной биопсии?

Осложнения при выполнении пункционной биопсии возникают сравнительно редко. Частота развития осложнений при этом варьируется от 0,3 до 0,8 %; к наиболее часто встречающимся осложнениям относятся кровотечение, повреждение близлежащих органов, панкреатит и нагноение раны в месте прокола. Диссеминация опухолевых клеток в результате выполнения биопсии происходит редко.

5. Какие визуализирующие методы можно использовать при обследовании пациентов с подозрением на наличие абсцессов брюшной полости?

Любой воспалительный процесс, в который вовлекаются какие-либо органы брюшной полости, включая петли кишки, может приводить к образованию внутрибрюшинных абсцессов. Предпочтительным визуализирующим методом при обследовании пациентов с предполагаемым внутрибрюшинным абсцессом является компьютерная томография органов брюшной полости и таза (см. рисунок). Ультразвуковое сканирование чаще всего применяется в качестве скринингового метода для выявления абсцессов в брюшной полости, хотя УЗИ также может быть полезно при обследовании тяжелых больных, находящихся в отделении интенсивной терапии.

Внутрибрюшинные абсцессы
Абсцессы при болезни Крона
Абсцессы при дивертикулите толстой кишки
Периаппендикулярные абсцессы
Абсцессы печени
Абсцессы почек и паранефральной клетчатки
Абсцессы поджелудочной железы
Абсцессы селезенки
Воспалителные заболевания органов малого таза/абсцессы малого таза
Послеоперационные абсцессы брюшной полости

6. Можно ли вылечить с помощью чрескожного дренирования абсцесс, полость которого сообщается с просветом кишки?

Как консервативное, так и оперативное лечение кишечных свищей представляет собой очень сложную проблему. Основными элементами лечения являются обеспечение неподвижности кишки, парентеральное питание, а также адекватное дренирование абсцесса и декомпрессия свищевого хода. Чрескожное дренирование таких абсцессов связано с меньшим риском развития осложнений и с меньшей вероятностью летального исхода, чем классические хирургические вмешательства. Установление дренажной трубки в свищевом ходе обеспечивает декомпрессию абсцесса и создает условия для закрытия свища в дальнейшем. В случае обильного выделения содержимого абсцесса может потребоваться дренирование этого абсцесса в течение нескольких месяцев.

7. Как часто удается успешно производить чрескожное дренирование абсцессов?

Внутрибрюшинные абсцессы излечиваются при применении техники чрескожного дренирования более чем у 80 % пациентов. У 5-10 % пациентов чрескожное дренирование абсцессов с успехом используется в качестве временной меры, позволяющей стабилизировать состояние пациентов перед выполнением хирургического вмешательства (например, при перфорации червеобразного отростка или при дивертикулите). Отсутствие эффекта от чрескожного дренирования абсцессов или развитие рецидивов после лечения наблюдаются менее чем у 5 % пациентов.

Единственным абсолютным противопоказанием к выполнению чрескожного дренирования абсцесса является невозможность безопасно провести дренажную трубку. В таких случаях пациентам показано хирургическое вмешательство. Предпочтительным методом является внебрюшинное дренирование абсцессов; однако иногда возможно осуществление дренирования через плотные органы (печень) или через желудок. Перед дренированием любого абсцесса целесообразно назначить пациенту курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, что снизит риск развития септического шока во время выполнения процедуры.

9. Каковы критерии эффективности консервативного лечения абсцессов?

Критериями эффективности лечения абсцессов брюшной полости с помощью их чрескожного дренирования являются исчезновение лихорадки, снижение лейкоцитоза, уменьшение недомогания и ослабление других общих симптомов. Лечение считается эффективным тогда, когда улучшается общее самочувствие пациента, при ультразвуковом или компьютерном сканировании определяется полное исчезновение абсцесса, а количество свищевого отделяемого, оттекающего по дренажной трубке, составляет не более 10 мл/день.

10. Можно ли проводить лечение абсцессов печени методом чрескожного дренирования?

Да. Современное лечение внутрипеченочных абсцессов включает в себя их чрескожное дренирование, проводящееся на фоне внутривенного введения антибиотиков, целенаправленно воздействующих на микроорганизм-возбудитель. Лечение пиогенных и амебных абсцессов печени с помощью чрескожного дренирования эффективно более чем в 95 % случаев. Относительным противопоказанием к выполнению чрескожного дренирования является наличие внутрипеченочных эхинококковых кист, так как попадание их содержимого в брюшную полость вызывает развитие тяжелых анафилактических реакций. Критерии эффективности лечения внутрипеченочных абсцессов такие же, как и критерии эффективности лечения внутрибрюшинных абсцессов.

11. Какие методы используются для диагностики панкреатита?

Стандартным методом диагностики и определения степени тяжести острого панкреатита является динамическая компьютерная томография с использованием контрастных препаратов. Первичное проведение компьютерной томографии показано следующим пациентам:
1) пациентам, у которых клинический диагноз острого панкреатита вызывает сомнения;
2) пациентам с тяжелым клиническим течением острого панкреатита;
3) пациентам, у которых сумма баллов по шкале Рэнсона (Ranson) составляет более 3 или по шкале APACHE — более 8;
4) пациентам, у которых состояние не улучшилось в результате проведения консервативной терапии в течение 72 ч;
5) пациентам, состояние которых после некоторого улучшения, наблюдавшегося на начальном этапе проведения медикаментозной терапии, быстро ухудшилось. УЗИ является дополнительным методом, применяющимся при обследовании пациентов с панкреатитом. Этот метод наиболее целесообразно использовать для динамического контроля за накоплением жидкости в поджелудочной железе и парапанкреа-тической клетчатке. Роль магнитно-резонансной томографии в постановке диагноза и определении степени тяжести острого панкреатита в настоящее время еще полностью не уяснена.

12. Каковы осложнения острого панкреатита?

При проникновении секрета поджелудочной железы в ее паренхиму и в парапанкреатическую клетчатку развиваются многочисленные осложнения, к которым относятся некроз поджелудочной железы (асептический или имеющий инфекционную природу), скопление жидкости в паренхиме поджелудочной железы или в парапанк-реатической клетчатке (ложные кисты или абсцессы) и кровотечение. Некроз поджелудочной железы выявляется при проведении динамической КТ с использованием контрастных веществ. Очаги некроза имеют вид участков с пониженной плотностью по сравнению с неизмененной паренхимой поджелудочной железы. Абсцесс поджелудочной железы образуется быстро, тогда как ложная киста обычно формируется в течение 4-8 нед с момента появления симптомов острого панкреатита. Кровотечения могут возникать как на ранних, так и на поздних стадиях развития панкреатита, причем поздние кровотечения в забрюшинную клетчатку нередко угрожают жизни пациента. Разрывы ложных аневризм, обычно селезеночной или верхней брыжеечной артерий, приводят к внезапному возникновению массивных кровотечений, которые диагностируются при проведении КТ по скоплениям жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве или по увеличению объема уже имеющихся скоплений жидкости. Методом выбора при внезапном возникновении кровотечения является экстренная ангиография с последующей эмболизацией соответствующего сосуда.

13. Можно ли использовать КТ для определения степени тяжести панкреатита?

На основании данных КТ врачи разработали классификационную систему, которая отражает степень тяжести острого панкреатита. КТ позволяет установить наличие и выраженность воспаления парапанкреатической клетчатки и/или застоя жидкости, а также наличие и распространенность некроза поджелудочной железы. На основании комбинации двух выявляемых при КТ прогностических факторов (скопления жидкости и некроза железы) устанавливается КТ-индекс степени тяжести острого панкреатита, варьирующийся от 1 до 10. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что не более 5 % пациентов с КТ-индексом, равным 0-2, нуждаются в интенсивном стационарном лечении и летальность среди этих пациентов составляет 0 %, в то время как пациентам с КТ-индексом, равным 7-10, интенсивное лечение необходимо в 90 % случаев, а летальность средит этих пациентов достигает 15-25 %.

14. Как часто лечение ложных кист поджелудочной железы посредством их чрес-кожного дренирования оказывается эффективным?

Лечение неинфицированных ложных кист поджелудочной железы посредством их дренирования дает эффект более чем в 90 % случаев. Эффективность хирургического лечения ложных кист приблизительно такая же. Однако процедура чрескожного дренирования ложных кист поджелудочной железы менее болезненна. Для достижения большего эффекта от лечения катетер не следует удалять до тех пор, пока не закроется сообщение с протоком поджелудочной железы и не спадется полость кисты.

15. В каких случаях показано чрескожное дренирование ложных кист поджелудочной железы?

При скоплении небольших количеств жидкости в области поджелудочной железы обычно нет необходимости в произведении чрескожного дренирования. Более чем в 50 % случаев скопления жидкости, внезапно образующиеся вследствие острого панкреатита (включая ложные кисты поджелудочной железы диаметром менее 5 см), претерпевают спонтанное обратное развитие и поэтому их можно лечить консервативно. Однако при увеличении размеров кисты, вызывающем развитие болевого синдрома, при инфицировании содержимого кисты, а также при обструкции желчных протоков или желудочно-кишечного тракта показано дренирование кисты (рисунок). Единственным исключением из этого правила являются ложные кисты поджелудочной железы, образующиеся в результате панкреонекроза. Так как при произведении чрескожного дренирования существует большой риск бактериального инфицирова-ния, методом выбора при панкреонекрозе является хирургическое вскрытие кисты и удаление некротических тканей.

16. Какова роль рентгенологических исследований в лечении абсцессов поджелудочной железы посредством инвазивных методов?

Абсцессы поджелудочной железы можно эффективно лечить посредством их чрескожного дренирования. Эффективность дренирования зависит от размера используемых катетеров (20-24 F) и контейнеров для сбора отделяемого. Традиционные хирургические методы лечения абсцессов поджелудочной железы характеризуются высокой летальностью, которая варьируется от 14 до 56 %. Если изначально была сделана попытка чрескожного дренирования абсцесса поджелудочной железы, то это не помешает в дальнейшем при необходимости произвести хирургическое вмешательство.

17. Назовите метод выбора для лечения инфицированных некрозов поджелудочной железы.

Прежде всего крайне важно отдифференцировать абсцесс поджелудочной железы от инфицированного некроза поджелудочной железы. Частота летальных исходов при инфицированных некрозах поджелудочной железы почти в 2 раза выше, чем при абсцессах поджелудочной железы. Методом выбора в данном случае является хирургическая некросеквестрэктомия и широкое дренирование поджелудочной железы. Целесообразность применения чрескожного дренирования в данном случае является по меньшей мере спорной. Через катетер можно удалить лишь ограниченное количество некротизированных тканей, полное удаление которых является непременным условием эффективного лечения.

18. Что такое химиоэмболизация печеночных сосудов?

Химиоэмболизация печеночных сосудов (ХЭП) представляет собой один из методов местного лечения злокачественных поражений печени. Основным показанием к ХЭП является наличие у пациента неоперабельной опухоли печени. Суть данной процедуры заключается во внутриартериальном введении химиотерапевтических препаратов и эмболизации сосудов, кровоснабжающих опухоль, что приводит к созданию высокой местной концентрации химиопрепаратов и ишемии опухоли, а также к уменьшению системного токсического эффекта.
ХЭП является относительно безопасным и эффективным методом лечения, так как к опухолям печени кровь поступает из печеночной артерии. Уникальное двойное кровоснабжение печени (за счет печеночной артерии и воротной вены) позволяет выполнять безопасную эмболизацию печеночной артерии с небольшим риском развития ишемии печени.

19. Почему химиоэмболизацию печеночных сосудов следует использовать для лечения пациентов со злокачественными новообразованиями печени?

Методом выбора при лечении пациентов со злокачественными новообразованиями печени является оперативное лечение. К сожалению, большинству таких пациентов проведение хирургического вмешательства противопоказано из-за значительного распространения опухоли, поражения кровеносных сосудов, сопутствующего нарушения функции печени или наличия отдаленных метастазов. Эффект от использования других традиционных методов лечения, таких как системная химиотерапия и лучевая терапия, у пациентов со злокачественными новообразованиями печени очень незначителен.

20. Какова эффективность химиоэмболизации печеночных сосудов?

Эффективность ХЭП при лечении пациентов с печеночноклеточной карциномой, метастазами карциноида и опухолей островковых клеток поджелудочной железы довольно высока, однако при наличии опухолей толстой кишки эффективность химиоэмболизации печеночных сосудов значительно ниже. Этот метод лечения является паллиативным, он позволяет на какое-то время устранить симптомы заболевания, однако не увеличивает продолжительность жизни пациентов.

21. Является ли чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей основным методом лечения пациентов с закупоркой желчных протоков?

Роль чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков в лечении пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями желчевыводящей системы существенно уменьшилась после введения в клиническую практику лечебной эндоскопии. В настоящее время методом выбора при необходимости выполнения декомпрессии желчевыводящей системы является эндоскопическое дренирование желчных протоков, так как оно сопровождается меньшим риском развития осложнений по сравнению с чреспеченочным дренированием и лучше переносится пациентами. Однако в тех случаях, когда эндоскопическое дренирование желчных протоков выполнить не удается, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков по-прежнему играет определенную роль. В нашем институте лечение заболеваний желчевыводящей системы проводится коллективом врачей, состоящим из эндоскописта, рентгенолога и хирурга. Всем пациентам, которым не удается выполнить эндоскопическое дренирование желчных протоков, выполняется чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков.

22. Каковы показания к выполнению чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков?

• Невозможность выполнения эндоскопического дренирования желчных протоков.
• Окклюзия желчных протоков на уровне ворот печени.
• Нарушение проходимости ранее наложенного билиодигестивного анастомоза.
• Повреждение желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
Наиболее часто встречающимся показанием к выполнению чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков является невозможность по какой-либо причине выполнить эндоскопическое дренирование.
Ликвидация окклюзии желчных протоков на уровне ворот печени представляет собой довольно сложную проблему при выполнении каких-либо эндоскопических вмешательств. Обструкция желчных протоков на этом уровне обычно развивается вторично при холангиокарциноме или при метастатическом поражении, вовлекающем правый и левый печеночные протоки, с частой окклюзией внутрипеченочных сегмен-тарных протоков. Мультисегментарная природа окклюзии желчных протоков при такой патологии затрудняет эндоскопическое дренирование, поэтому в большинстве случаев дренирование желчных протоков предпочтительнее выполнять с помощью чрескожной чреспеченочной методики.
Частота эффективного выполнения эндоскопического дренирования желчных протоков у пациентов с нарушением проходимости ранее наложенного билиодигестивного анастомоза составляет не более 50 %. Это связано с техническими сложностями при проведении эндоскопа через приводящую петлю кишки. Таким пациентам для выявления рецидивов заболевания и стриктуры анастомоза необходимо выполнять чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков.
Повреждение желчных протоков, возникающее при выполнении лапароскопической холецистэктомии, обусловлено случайными разрывами или небрежным дотированием желчных протоков. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков выполняется с целью ликвидации препятствия току желчи или при подтека-нии желчи в брюшную полость, для произведения декомпрессии, отведения желчи и установки стента в области повреждения. Эти мероприятия позволяют обойтись без дополнительного оперативного вмешательства. Проведенное перед плановым оперативным вмешательством чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков способствует стабилизации состояния пациента. Эндоскопическое дренирование таким пациентам производить крайне сложно, поскольку повреждение желчных протоков у них может быть очень сильно выраженным.

23. Каковы преимущества и недостатки использования металлических стентов для лечения обструкции желчных путей?

Металлические стенты постепенно вытеснили из употребления пластиковые эндопро-тезы, применявшиеся ранее при чрескожном лечении закупорки желчных путей злокачественными опухолями (см. рисунок). Основным преимуществом металлических стентов является возможность применения для их установки катетера гораздо меньшего диаметра, чем диаметр пластикового эндопротеза, что позволяет уменьшить неудобства, доставляемые пациенту, и снизить частоту развития печеночных осложнений. Кроме того, у металлических стентов больше внутренний диаметр (ширина просвета равна 1см), что способствует более эффективному дренированию желчных протоков и дает возможность использовать эти стенты в течение длительного времени. Недостатком металлических стентов является их высокая стоимость. В случае их закупорки (вследствие избыточного роста опухоли, гиперплазии эпителия или сгущения желчи) возникает необходимость в проведении повторного дренирования желчных протоков.

24. Каковы показания к выполнению чрескожной холецистостомии?

Чрескожное введение дренажной трубки в полость желчного пузыря является достаточно распространенной методикой. Существует два основных показания к выполнению чрескожной холецистостомии: (1) резистентный к терапии сепсис неясного генеза у пациентов, страдающих бескаменным холециститом, которые находятся в крайне тяжелом состоянии в отделении интенсивной терапии и (2) острый холецистит у пациентов, общее состояние которых не позволяет произвести обычное хирургическое вмешательство. Реже чрескожная холецистостомия выполняется с целью временной декомпрессии желчного пузыря при его перфорации, дренирования желчевыводящих путей при наличии протяженной обструкции их злокачественными новообразованиями, а также при проведении чреспузырных вмешательств на желчевыводящей системе.

25. Какова классификация повреждений желчных протоков, возникающих при выполнении лапароскопической холецистэктомии?

Класс I Повреждение общего печеночного протока Класс II Развитие стриктур/перевязка протока Класс III Иссечение сегмента желчного протока Класс IV Повреждение правого печеночного протока
При выполнении лапароскопической холецистэктомии желчные протоки обычно повреждаются на уровне проксимального отдела общего печеночного протока в тех случаях, когда общий печеночный проток ошибочно принимают за пузырный проток (повреждения I, III классов) или же желчные протоки повреждаются при попытках остановить возникшее кровотечение (повреждения II класса). Повреждения IV класса возникают, как правило, при выполнении лапароскопической препаровки тканей в области ложа желчного пузыря. Наиболее часто встречаются повреждения желчных протоков III класса. Повреждения I, III и IV классов проявляются в виде желчного асцита (в России используют термин "желчный перитонит",— прим, ред.) или биломы, а повреждения II класса — появлением симптомов желтухи. К моменту обнаружения этих клинических проявлений желчь в брюшной полости у пациента может уже инфицироваться.

26. В каких случаях при лечении пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями выполняются диагностическая и лечебная ангиография?

При наличии у пациентов желудочно-кишечного кровотечения, которое не поддается консервативному или эндоскопическому лечению, требуется проведение диагностического ангиографического исследования. Установление источника кровотечения возможно при следующих условиях:
1. На момент проведения исследования кровотечение у пациента должно продолжаться.
2. Кровотечение должно быть достаточно сильным, чтобы его можно было увидеть на ангиограммах (скорость его должна быть 1,5-2,0 мл/мин). Менее интенсивные желудочно-кишечные кровотечения довольно сложно обнаружить с помощью ангиографии.