Неинвазивные визуализирующие исследования желудочно-кишечного тракта: ультразвуковое сканирование, компьютеоная томография, магнитно-резонансная томография

Раньше анатомы считали, что печень состоит из четырех долей. Эти четыре доли выделялись на основании анатомических ориентиров, расположенных на поверхности печени. В более позднее время печень была условно разделена на сегменты, каждый из которых имеет особое кровоснабжение, причем первостепенное значение имеет анатомия печеночных вен (см. рисунок). Сегменты печени отделены друг от друга меж-сегментарными прослойками соединительной ткани, которые располагаются в той же плоскости, что и печеночные вены, или пересекаются этими венами. Правая и левая доли печени разделяются главной междолевой бороздой. Эта борозда проходит от углубления желчного пузыря до нижней полой вены; в верхних отделах печени междолевая борозда соответствует средней печеночной вене. Передний и задний сегменты правой доли печени разделяются правой межсегментарной бороздой. Эта борозда соответствует правой печеночной вене.
Левая межсегментарная борозда разделяет левую долю печени на медиальный и латеральный сегменты. На наружной поверхности печени эта борозда отмечена серповидной связкой, а внутри — круглой связкой печени. В верхних отделах печени левой межсегментарной борозде соответствует левая печеночная вена. Хвостатая доля печени расположена между нижней полой веной и бороздой венозной связки (ligamentum venosum).

На компьютерных томограммах в большинстве случаев метастатические поражения печени выглядят как участки, имеющие меньшую плотность, чем окружающая паренхима (см. рисунок); однако метастазы рака островковых клеток поджелудочной железы, почечно-клеточной карциномы, карциноидных опухолей, рака щитовидной железы могут выглядеть более плотными.

3. Каким образом особенности кровоснабжения печени позволяют выявлять метастатические поражения печени при проведении компьютерной томографии?

Метастазы в печени кровоснабжаются ветвями печеночной артерии, и их обнаружение основывается на выявлении участков со сниженным кровоснабжением. Кровоснабжение паренхимы печени осуществляется на 75 % за счет воротной вены и на 25 % — за счет печеночной артерии. После введения контрастного вещества в периферическую вену органы, в которые поступает только артериальная кровь (например, селезенка, почки), контрастируются достаточно ярко, а печень при этом контрастируется плохо, потому что контрастное вещество, поступающее из печеночной артерии, разводится кровью, приносимой воротной веной. Только после того, как контрастное вещество будет выведено из селезенки и кишечника и достигнет воротной вены, оно сконцентрируется преимущественно в печени, в результате чего печень станет достаточно хорошо контрастироваться. Это происходит через 60 с после введения рентгеноконтрастного вещества; селезенка и почки контрастируются на 30 с раньше. Компьютерную томографию наиболее целесообразно выполнять во время так называемой портальной фазы исследования, когда контрастное вещество находится в воротной вене, так как именно в этот момент различие между рентгеноплотностью неизмененной паренхимы печени и более низкой рентгеноплотностью метастазов наиболее сильно выражено.
Для усиления контрастирования печени без усиления контрастирования метастазов во многих медицинских центрах при проведении компьютерной томографии применяется введение контрастного вещества через катетер, установленный в верхней брыжеечной артерии. Компьютерная артериальная портография (так называется этот метод) увеличивает чувствительность КТ при выявлении метастатических поражений печени до 91 %, тогда как чувствительность стандартной компьютерной томографии с применением рентгеноконтрастных веществ не превышает 63-71 %. Более четкое контрастирование печени позволяет установить, в каком именно из ее сегментов локализуются метастазы. Возможность точного установления локализации патологических очагов и высокая чувствительность метода имеют особенно большое значение в тех случаях, когда планируется выполнение резекции печени у пациентов с метастазами в печень рака толстой кишки; точное установление локализации метастазов позволяет производить резекцию в оптимальном объеме. Другие варианты компьютерной томографии, такие как КТ с отсроченным контрастированием, неконтрастная КТ и КТ с введением контрастного вещества в печеночную артерию с помощью установленного в ней катетера, по результатам клинических исследований, являются менее информативными, чем компьютерная артериальная портография. Примерно в 5 % случаев в метастазах содержатся соли кальция. Это характерно в основном для метастазов аденокарциномы яичника и опухолей желудочно-кишечного тракта. Кистозные метастатические поражения печени могут возникать вследствие некроза метастазов опухолей поджелудочной железы и яичников, а также вследствие некроза метастазов плоскоклеточного рака. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) метастазы могут выглядеть по-разному. Метастазы рака ободочной кишки и многих других опухолей обычно являются гипер-эхогенными, хотя гипоэхогенные метастазы тоже встречаются довольно часто (как правило, это метастазы лимфомы, кистозные или некротизированные метастазы). Гипоэхогенный ободок, образующийся вследствие отека окружающих гиперэхогенный метастаз тканей, приводит к возникновению характерной картины "бычьего глаза". Чувствительность ультразвукового сканирования при выявлении метастазов в печени составляет примерно 61 %; однако при выполнении интраоперационного ультразвукового сканирования чувствительность метода увеличивается до 96 %, что является наилучшим показателем по сравнению с аналогичными показателями всех других визуализирующих методов исследования.
В настоящее время продолжаются исследования, проводящиеся с целью выяснения диагностической ценности различных модификаций магнитно-резонансной томографии (МРТ) при выявлении метастатических поражений печени; серьезной проблемой является наличие большого количества артефактов, возникающих при совершении пациентами дыхательных движений. Чувствительность МРТ ниже, чем чувствительность контрастной КТ. В большинстве случаев при МРТ визуализируются характеризующиеся слабой интенсивностью сигнала метастазы в режиме Т1 и характеризующиеся повышенной интенсивностью сигнала метастазы в режиме Т2. Исключениями являются метастазы злокачественной меланомы, которые характеризуются различной степенью усиления интенсивности в режиме Т1.

4. Каковы признаки печеночно-клеточной карциномы (ПКК), выявляемой при проведении различных визуализирующих исследований?

Встречаются следующие три типа печеночно-клеточной карциномы: большая соли-тарная опухоль, мультифокальная печеночно-клеточная карцинома с одним большим опухолевым узлом и несколькими более мелкими узлами и диффузная опухолевая инфильтрация. В Северной Америке у 60 % пациентов с печеночно-клеточной карциномой это новообразование возникло на фоне цирроза печени и у 20 % — на фоне гемохроматоза. Печеночно-клеточная карцинома может развиваться и из нормальной ткани печени (так называемая фибропластинчатая ПКК), в основном это характерно для лиц молодого возраста. Обычно в таких случаях карцинома бывает представлена солитарной опухолью с четкими границами.
Ультразвуковые признаки печеночно-клеточной карциномы различны и нередко напоминают признаки метастатического поражения печени. Небольшие опухоли (менее 3 см в диаметре) обычно гипоэхогенны, а большие опухоли обычно имеют гетеро-эхогенную структуру. Участки жировой трансформации опухоли имеют вид гипер-эхогенных зон внутри опухоли. Вовлечение в опухолевый рост сосудов встречается часто и является достаточно характерным для печеночно-клеточной карциномы признаком. ПКК поражает воротную вену чаще, чем печеночные вены; опухолевые тромбы в венах выявляются при проведении ультразвуковой допплерографии. При выполнении КТ обычно обнаруживают цирротические и гемохроматозные изменения ткани печени, которые явились причиной развития опухоли; в 10 % случаев опухолевые узлы обызвествляются. После введения контрастного вещества выявляются участки с низкой рентгеноплотностью, соответствующие центральным зонам некроза, и рентге-ноплотные не некротизированныеучастки опухоли (см. рисунок). Рентгеноплотность небольших опухолей может быть такой же, как и рентгеноплотность паренхимы печени. При этом единственным признаком опухоли является неровность контура печени. При проведении КТ можно обнаружить вовлечение сосудов в опухолевый рост и гемоперитоне-ум, обусловленный редко возникающими спонтанными разрывами печени. Как правило, опухолевые узлы имеют рентгеноплотную, контрастную капсулу. Компьютерная портография является более чувствительным методом при выявлении небольших опухолей. При проведении МРТ печеночно-клеточные карциномы могут характеризоваться гипо-, изо- или гиперинтенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т1, в зависимости от степени жировой трансформации и внутреннего фиброза опухоли. Инкапсулированная печеночно-клеточная карцинома обычно имеет ободок, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т1. Фибропластинчатая печеночно-клеточная карцинома дает картину, похожую на картину фокальной узловой гиперплазии, поскольку в обоих случаях в центре опухолей выявляются рубцы и многочисленные фиброзные перегородки. Однако фибропластинчатые печеночно-клеточные карциномы часто обызвествляются, и центральный рубец обычно характеризуется низкой интенсивностью сигнала при визуализации опухоли в режиме Т2. В случае же узловой гиперплазии рубцы имеют высокую рентгеноплотность.

5. Опишите характерные признаки гемангиом печени, выявляемых при проведении различных визуализирующих исследований.

Кавернозные гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями печени. В большинстве случаев их размер не превышает 5 см, они, как правило, бывают одиночными, хотя встречаются и множественные гемангиомы. Обычно гемангиомы образуются в подкапсульной области в правой доле печени. Кровоток в кавернозных гемангиомах обычно очень медленный, что определяет их характерные признаки. Ультразвуковое сканирование. Кавернозные гемангиомы выглядят как гиперэхоген-ные опухолевидные образования с четкими контурами. При допплерографии и цветном сканировании обычно не выявляется каких-либо значимых нарушений кровотока. Иногда гемангиомы имеют смешанную или низкую эхогенность. Компьютерная томография. При выполнении неконтрастной компьютерной томографии гемангиомы обычно имеют вид образований с низкой рентгеноплотностью и четкими контурами. Их рентгеноплотность также может быть высокой или равной рентгеноплотности окружающих тканей, если они располагаются в участках локальной жировой инфильтрации. После быстрого введения в вену контрастного вещества наблюдается достаточно характерное контрастирование гемангиом, причем сначала контрастируются периферические отделы, а затем медленно заполняется контрастным веществом центральная часть опухоли. Характер заполнения гемангиом контрастным веществом описывается как узловой или пальцеобразный, время полного заполнения гемангиом контрастом составляет 5-60 мин. Примерно в 25 % случаев гемангиомы заполняются контрастным веществом иначе, при этом может в первую очередь заполняться центральный или какой-либо другой участок гемангиомы, что также нередко наблюдается при контрастировании злокачественных новообразований. Магнитно-резонансная томография. Типичная гемангиома имеет четко выраженные контуры и характеризуется пониженной интенсивностью сигнала по сравнению с интенсивностью сигнала, исходящего от неизмененной паренхимы печени при визуализации в режиме Т1. При визуализации в режиме Т2 гемангиомы характеризуются более высокой интенсивностью сигнала, чем интенсивность сигнала, исходящего от неизмененной паренхимы печени. При этом интенсивность сигнала, исходящего от гемангиомы, равна интенсивности сигнала, исходящего от желчи, находящейся в желчном пузыре, или несколько выше ее. При использании методики быстрого магнитно-резонансного сканирования в сочетании с внутривенным болюсным введением гадолиния наблюдается контрастирование гемангиом, сходное с таковым при проведении КТ.

6. Каков план обследования пациентов с предполагаемой кавернозной гемангио-мой печени?

Если выявленное образование имеет типичные ультразвуковые признаки кавернозной гемангиомы и его размеры не превышают 3 см, причем у пациента функциональные печеночные пробы в норме и в анамнезе нет указаний на наличие злокачественных заболеваний печени или метастазов в ней, то в таких случаях показано ультразвуковое сканирование через 3-6 мес. Если же образование дает атипичную ультразвуковую картину, или у пациента в анамнезе есть указания на наличие первичной злокачественной опухоли, или имеются отклонения от нормы функциональных печеночных проб, показано проведение дальнейшего обследования. Если размеры образования превышают 2 см, выполняется радиоизотопное сканирование с введением эритроцитов, меченных ^99тТс. Это радиоизотопное сканирование является высокочувствительным и специфичным диагностическим методом при выявлении новообразований больших размеров. Если же размеры обнаруженного образования меньше 2 см, можно также предпринять попытку проведения сканирования с введением эритроцитов, меченных ^99тТс, однако следует отметить, что чувствительность и специфичность этого метода тем ниже, чем меньше размеры опухоли. Если результаты радиоизотопного сканирования сомнительны, следует выполнить МРТ, причем предпочтительно использовать методику быстрого сканирования в сочетании с введением гадолиния. В соответствии с такой схемой компьютерную томографию следует использовать либо как третью ступень обследования, либо в тех случаях, когда нет возможности выполнить МРТ. Если новообразование в печени было впервые выявлено при проведении компьютерной томографии и имеются четкие признаки того, что это новообразование является гемангиомой (четкие контуры, низкая рентгеноплотность при неконтрастном исследовании, при введении контрастного вещества заполнение в первую очередь периферических областей), то в таких случаях нет необходимости в проведении дальнейших исследований. Если же для постановки диагноза необходимы дополнительные данные, выполняется либо радиоизотопное сканирование с введением меченных 99mТс эритроцитов, либо ультразвуковое сканирование, которое является методом выбора. Если при проведении первичной компьютерной томографии не получены бесспорные доказательства наличия гемангиомы или у пациента имеются отклонения от нормы функциональных печеночных проб, показано проведение дальнейшего обследования, включающего в себя радиоизотопное сканирование или магнитно-резонансное сканирование. Если во время выполнения компьютерной томографии не представляется возможным судить о характере выявленного новообразования, это, скорее всего, связано с неполным его заполнением контрастным веществом. Если же все перечисленные исследования не позволяют с большой степенью достоверности установить, что имеющиеся у пациента новообразования являются кавернозными гемангиомами, для постановки окончательного диагноза необходимо выполнить биопсию с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

7. По каким признакам можно отличить фокальную узловую гиперплазию от пе-ченочно-клеточной аденомы?

Печеночно-клеточная аденома и фокальная узловая гиперплазия наиболее часто встречаются у женщин; развитие обеих этих опухолей, особенно печеночно-клеточ-ной аденомы, связано с приемом гормональных противозачаточных препаратов. Фокальная узловая гиперплазия является доброкачественной опухолью, в то время как печеночно-клеточная аденома может иметь геморрагические проявления и иногда имеет тенденцию к неопластической трансформации, вследствие чего возможны летальные исходы. Нередко бывает очень сложно дифференцировать эти опухоли, особенно при наличии мелких новообразований, развитие которых не сопровождается кровотечениями. В таких случаях установить диагноз можно только после произведения биопсии и гистологического исследования ткани.
Фокальная узловая гиперплазия. Характерный признак этой опухоли — наличие центрального рубца, состоящего из радиально расположенных фиброзных волокон, сосудов и элементов желчевыводящей системы. Однако центральный рубец не является строго специфичным признаком и может обнаруживаться при исследовании фибропластинчатых печеночно-клеточных карцином, гемангиом и других новообразований. При ультразвуковом сканировании фокальная узловая гиперплазия выявляется в виде гипоэхогенного объемного образования с четкими контурами, иногда с наличием центрального рубца. При проведении компьютерной томографии центральный рубец с низкой рентгеноплотностью выявляется в 20-40 % случаев. Линейная или ветвистая структура рубца позволяет отличить его от центрального некроза опухоли. При проведении компьютерной томографии без применения контрастных препаратов фокальная узловая гиперплазия выявляется в виде образований с низкой рентгеноплотностью без участков обызвествления. Получаемая при проведении контрастной компьютерной томографии картина обычно похожа на картину, получаемую при аналогичном исследовании нормальной печени, за исключением того, что при фокальной узловой гиперплазии выявляются центральные рубцы с низкой рентгеноплотностью. Таким образом, при отсутствии центральных рубцов на компьютерных томограммах можно пропустить фокальную узловую гиперплазию или расценить ее просто как некоторую неровность края печени. При проведении динамических контрастных исследований фокальная узловая гиперплазия и ее рубцы могут иметь несколько большую рентгеноплотность, чем рентгеноплотность окружающей паренхимы печени, что связано с сосудистым контрастированием опухоли. При проведении МРТ фокальная узловая гиперплазия характеризуется средней интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т1 и повышенной интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т2. Центральные рубцы при визуализации в режиме Т2 характеризуются повышенной интенсивностью сигнала и контрастируются при внутривенном введении гадолиния. Поскольку в печени имеются купферовские клетки, то при выполнении сцинтиграфии с введением коллоидной серы нормальное поглощение препарата наблюдается в 50 % случаев, снижение поглощения — в 40 % случаев, увеличение поглощения и образование "горячих участков" — в 10 % случаев, что, возможно, связано с гиперплазией куп-феровских клеток. Однако у 20 % пациентов с печеночно-клеточной аденомой также наблюдается нормальное поглощение коллоидной серы купферовскими клетками. Печеночно-клеточная аденома. При ультразвуковом сканировании обычно выявляются гетероэхогенные опухолевидные образования, что обусловлено наличием внутренних кровоизлияний. При проведении неконтрастной компьютерной томографии выявляются образования с невысокой рентгеноплотностью; в центре этих образований могут быть видны участки с высокой рентгеноплотностью, что связано с наличием кровоизлияний. Кровоизлияния являются основным отличительным признаком печеночно-клеточной аденомы. При фокальной узловой гиперплазии кровоизлияния не возникают. После введения контрастного препарата возможно его центрипетальное (от периферии к центру) накопление, как при гемангиомах. При проведении МРТ печеночно-клеточная аденома при визуализации в режиме Т1 характеризуется высокой интенсивностью сигнала, что обусловлено высоким содержанием в опухоли жиров и гликогена, однако подобная картина может наблюдаться и при печеночно-клеточной карциноме. Очаги печеночно-клеточной аденомы обычно выглядят гетерогенными, что связано с наличием внутренних некрозов и кровоизлияний.

8. Каковы признаки жировой инфильтрации печени?

Развитие жировой инфильтрации печени связано с отложением триглицеридов в гепатоцитах, которое может иметь место при многих заболеваниях и патологических состояниях, включая алкоголизм, ожирение, избыточное употребление стероидных гормонов, избыточное питание, сахарный диабет, ослабление организма, обусловленное прохождением курса лучевой или химиотерапии, болезни, связанные с накоплением гликогена. Жировая инфильтрация печени может приводить к небольшому отклонению от нормы функциональных печеночных проб и к развитию гепатомегалии. Жировая инфильтрация печени может быть диффузной и очаговой. Ультразвуковое сканирование. Жировая инфильтрация печени проявляется диффузным или очаговым повышением эхогенности печеночной паренхимы. При этом плохо визуализируются или вовсе не визуализируются внутрипеченочные кровеносные сосуды, расположенные в глубоких задних отделах печени, и участок диафрагмы позади печени. При ультразвуковом сканировании не выявляется никаких объемных образований в близлежащих желчных протоках и кровеносных сосудах. Диффузное повышение эхогенности печени является неспецифическим признаком, который также характерен для гепатита и для цирроза печени.
Компьютерная томография. Жировая инфильтрация печени на компьютерных томограммах имеет вид участков пониженной рентгеноплотности, которые видны более четко, если вокруг них расположена неизмененная паренхима печени (см. рисунок). При проведении неконтрастной компьютерной томографии нормальная печень обычно имеет рентгеноплотность, на 8 HU большую, чем рентгеноплотность селезенки, а участки жировой инфильтрации выглядят менее рентгеноплотными, чем селезенка. Однако при проведении неконтрастной компьютерной томографии некоторые другие образования тоже могут иметь вид участков со сниженной рентгеноплотностью, например гепатома и метастазы в печени. При жировой инфильтрации кровеносные сосуды печени выделяются на фоне измененной паренхимы печени и их можно увидеть при проведении контрастного исследования. При очаговой жировой инфильтрации нормальные кровеносные сосуды печени пересекают области сниженной рентгеноконтрастности, чего не наблюдается при наличии злокачественных новообразований. Очаговая жировая инфильтрация печени обычно имеет достаточно четкие границы и локализуется в какой-либо одной доле.
Магнитно-резонансная томография. Жировая ткань обычно выглядит яркой при визуализации в режиме Т2 и темной при визуализации в режиме Т2. Очаговая жировая инфильтрация печени в отличие от подкожного отложения жира обычно не вызывает значительных изменений сигнала. Как и при выполнении КТ, очень важно визуализировать нормальные кровеносные сосуды в области изменения сигнала и отсутствие объемных образований в близлежащих структурах. Специальная магнитно-резонансная томография с подавлением сигнала, исходящего от жировой ткани, является более чувствительным методом, чем обычное сканирование в режимах Т1 и Т2. При использовании этого метода жировая инфильтрация печени выявляется в виде участков, характеризующихся пониженной интенсивностью сигнала по сравнению с неизмененной тканью печени.

9. Как выглядит абсцесс печени при проведении визуализирующих исследований? 

Ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом сканировании абсцесс печени имеет вид очагового заполненного жидкостью образования, обычно имеющего перегородки внутри (см. рисунок) и неровные стенки. Наряду с жидкостью в полости абсцесса имеются газ и продукты некротического распада тканей. Скопления газа выглядят как гиперэхогенные участки, позади которых возникает эхотень. Абсцесс также может быть заполнен только жидкостью и выглядеть как киста. Компьютерная томография. КТ является наиболее чувствительным методом диагностики абсцессов печени, его чувствительность составляет 95-98 %. Изменения, выявляемые при проведении компьютерной томографии, варьируются в зависимости от размеров и давности возникновения абсцесса. Чаще всего абсцессы имеют вид образований, имеющих низкую рентгеноплотность и четкие контуры. Полость абсцесса может иметь ровные или неровные контуры. Плотность заполняющей полость абсцесса жидкости варьируется от 2 до 40 единиц Хансфилда (HU) в зависимости от содержания в ней белков. Абсцессы могут быть унилакунарными и мультилакунарными, кроме того, они могут иметь внутренние перегородки. Обычно абсцессы имеют четко выраженные стенки, которые хорошо видны при контрастировании. Наиболее специфичным признаком является наличие пузырьков газа в полости абсцесса, хотя этот признак выявляется только в 20 % случаев. Магнитно-резонансная томография. Абсцессы печени представляют собой образования с четкими контурами, характеризующиеся низкой интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т1 и высокой интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т2. Полость абсцесса может давать гомогенный или гетерогенный сигнал, в ней также могут выявляться перегородки. Капсула имеет вид ободка, характеризующегося низкой интенсивность сигнала, и может быть контрастирована при введении гадолиния.
Жидкостные образования, такие как фокальная гематома и некротическая или геморрагическая неоплазия, могут давать похожую картину при проведении МРТ.

10. Какие методы визуализации применяются для диагностики цирроза печени? 

Ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом сканировании цирроз характеризуется изменением эхоструктуры печени. Паренхима печени в типичных случаях цирроза выглядит гиперэхогенной с "огрублением" эхосигнала, что делает структуру печени гетероэхогенной. Внутрипеченочные кровеносные сосуды визуализируются плохо. К сожалению, эти изменения неспецифичны: повышение эхогенности паренхимы печени также наблюдается при жировой инфильтрации печени, а гетерогенность эхосигнала — при инфильтрирующих злокачественных опухолях. Более того, не существует прямой корреляции между степенью нарушения функций печени и ультразвуковой картиной. Более специфичными ультразвуковыми признаками цирроза являются наличие узелков на поверхности печени и селективное увеличение хвостатой доли печени (см. рисунок 8А). Если соотношение хвостатой и правой долей печени превышает 96 %, то это позволяет с 96 % точностью диагностировать цирроз. При портальной гипертензии скорость кровотока в неизмененной воротной вене может значительно изменяться, однако при проведении допплеровского исследования выявляется гепатофугальный (ретроградный) кровоток, который считается важным диагностическим признаком. При проведении допплеровского исследования также можно с большей степенью точности выявить наличие коллатеральных кровеносных сосудов, особенно реканализированную параумбиликальную вену. Компьютерная томография. Хотя начальные изменения паренхимы печени на компьютерных томограммах могут быть не видны, этот метод позволяет без особого труда выявлять жировую инфильтрацию, которая является первым признаком алкогольной болезни печени. При этом печень увеличивается в размерах, ее рентгеноконтрастность снижается и становится ниже, чем рентгеноконтрастность селезенки. На поздних стадиях цирроза в типичных случаях размеры печени уменьшаются. Может наблюдаться узловатость контуров печени (связанная с образованием регенераторных узлов, рубцов и зон атрофии), что делает изображение печени гетерогенным. Регенераторные узлы имеют такую же рентгеноплотность, что и паренхима печени, поэтому их можно обнаружить только по деформации контуров печени. Типичными признаками цирроза печени являются увеличение хвостатой доли и латерального сегмента левой доли, а также атрофия правой доли и медиального сегмента левой доли. Жировая ткань брыжейки кишки характеризуется большей рентгеноплотностью, чем забрюшинный и подкожный жир. Кроме того, при проведении компьютерной томографии выявляются варикоз-но расширенные вены, асцит и спленомегалия, связанные с портальной гипертензией (см. рисунок). В отличие от ультразвукового сканирования компьютерная томография не позволяет установить направление кровотока, но дает возможность легко определить протяженность варикозных узлов и наличие коллатеральных сосудов. Магнитно-резонансная томография. Роль МРТ в выявлении цирроза печени невелика, но этот метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между циррозом и печеночно-клеточной карциномой. Узлы регенерации обычно характеризуются низкой интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т2 благодаря отложениям гемосидерина, а печеночно-клеточная карцинома — высокой рентгеноплотностью. Гиперпластические аденоматозные узлы без признаков атипии имеют высокую рентгеноплотность при визуализации в режиме Т1 и низкую — при визуализации в режиме Т2, что позволяет провести дифференциальный диагноз с карциномой.

11. Какой метод диагностики гемохроматоза наиболее чувствителен?

Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют выявить повышенное содержание железа в печени и других органах и таким образом диагностировать гемохроматоз. При ультразвуковом сканировании печень обычно выглядит неизмененной, несмотря на то, что в ней имеются отложения железа еще до развития цирроза. Повышенная рентгеноплотность печени, обнаруживаемая при проведении компьютерной томографии, связана с высоким атомным числом железа. Однако повышенная рентгеноплотность печени не является признаком, специфическим для гемохроматоза; амиодарон, применение химиотерапевтических препаратов и отложения гликогена также могут приводить к возникновению аналогичных изменений. При гемо-хроматозе рентгеноплотность печени на компьютерных томограммах в типичных случаях составляет более 85 HU, в то время как рентгеноплотность нормальной печени не превышает 60 HU. При проведении магнитно-резонансной томографии отложения железа вызывают понижение интенсивности сигнала, что связано с парамагнитными эффектами. Изменения наиболее четко выявляются при визуализации в режиме Т2, хотя могут быть видны и при визуализации в режиме Т1. Магнитно-резонансная томография является более чувствительным и специфичным методом диагностики гемохроматоза, чем компьютерная томография, и в будущем использование МРТ избавит врачей от необходимости выполнять биопсию печени в стандартных случаях. Первичный гемохроматоз является аутосомально-рецессивным заболеванием, при котором из поступающей в организм пищи усваивается гораздо больше железа, чем в норме; избыточное количество железа откладывается в клетках паренхимы печени, сердца, селезенки и поджелудочной железы. Вторичный гемохроматоз, развивающийся в результате многочисленных гемотрансфузий, проявляется отложением железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы, в первую очередь печени и селезенки. При циррозе печени или внутрисосудистом гемолизе отмечается незначительное повышение содержания железа в гепатоцитах. Ни МРТ, ни КТ не позволяют установить, в каких именно клетках происходит накопление железа. Однако выявление изменений в конкретных органах также представляет собой очень ценную информацию.

12. Как выглядит нормальная допплерографическая картина?

Изменение длины ультразвуковых волн при их отражении от текущей крови позволяет определять скорость и направление кровотока. Для каждой артерии и вены организма человека характерна определенная форма допплеровской волны. Скорость венозного кровотока постоянна, и лишь несколько изменяется при дыхании. По портальной вене кровь течет по направлению к печени, и скорость кровотока обычно варьируется от 15 до 25 см/с (см. рисунок А). Скорость кровотока в норме уменьшается на вдохе и увеличивается на выдохе. Скорость артериального кровотока не изменяется в зависимости от фазы дыхания, но в значительной степени определяется фазой сердечного цикла. Скорость кровотока во время систолы очень высока и также может быть относительно высока (например, при низком периферическом сопротивлении) во время диастолы (см. рисунок В). У голодающих пациентов в верхней брыжеечной артерии определяется высокая скорость кровотока во время систолы, но совсем незначительная скорость и даже обратное направление тока крови в фазу диастолы (из-за высокого периферического сопротивления). Прием пищи способствует снижению общего периферического сопротивления и увеличению скорости диастолического кровотока в кишке за счет расширения конечных отделов артерий. С помощью цветного допплерографического исследования можно определить наличие и направление кровотока как в артериях, так и в венах. Кровоток в артериях и венах принято показывать разными цветами (красным и голубым), чтобы отразить его направление. При исследовании артерий видна цветовая пульсация, связанная с быстрыми изменениями скорости кровотока. Врач, проводящий исследование, определяет цвет крови, которая течет по направлению к датчику. Кровь, которая течет в противоположном направлении, имеет другой цвет. Цветная допплерография является методом, с помощью которого можно быстро установить проходимость сосудов и направление кровотока в них. Трубчатые образования в воротах печени, не имеющие цвета, могут быть как желчными протоками, так и кровеносными сосудами, либо тромбированными, либо временно "выключенными".

13. Какова роль ультразвукового сканирования при обследовании пациентов, которым произведено трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (ТВПШ)?

Роль ультразвукового сканирования при обследовании пациентов, которым произведено ТВПШ, постоянно повышается по мере совершенствования технических средств. В настоящее время ультразвуковое сканирование применяется при предоперационном обследовании и для оценки функциональной состоятельности шунта после выполнения операции.
Предоперационное обследование пациентов проводится за 24-48 ч до наложения шунта с целью исследования паренхимы селезенки и печени, определения размеров селезенки, выявления возможного варикозного расширения вен и асцита, произведения оценки печеночного кровотока и проходимости внутренних яремных вен. После наложения шунта следующее ультразвуковое сканирование выполняется через 24-48 ч. При этом устанавливается наличие кровотока через шунт, измеряется скорость крови в области обоих концов шунта и в его середине. Обычно кровоток через шунт характеризуется высокой скоростью и турбулентностью. Пиковая скорость кровотока у пациентов с нормально функционирующим шунтом может изменяться в широких пределах (см. рисунок); поэтому проведение первичного послеоперационного исследования очень важно. Снижение пиковой скорости кровотока в сочетании с другими признаками несостоятельности шунта требует проведения портографии. К признакам несостоятельности шунта относятся снижение скорости кровотока через шунт, повторное возникновение асцита, увеличение размеров вари-козно расширенных вен, а также кровоток в обход шунта. В случае, когда пиковая скорость кровотока через шунт составляет 50-60 см/с, показано ангиографическое исследование шунта для определения наличия и характера его стеноза.