Радиоизотопные исследования

Почти в каждом случае радиоизотопные методы исследования имеют одно или несколько преимуществ по сравнению с другими методами:
1. Получение информации о функциональном состоянии органа, которую невозможно получить при использовании других методов (или получение этой информации связано с большими экономическими затратами или с риском для здоровья пациента).
2. Возможность четкого контрастирования (изотоп преимущественно накапливается в органе-мишени), несмотря на небольшую разрешающую способность метода.
3. Относительная неинвазивность радиоизотопных исследований (радиоактивный изотоп вводится парентерально или внутрь).

2. Назовите основные недостатки радиоизотопных исследований по сравнению с другими радиологическими исследованиями.

1. Разрешающая способность метода (1-2 см) ниже, чем разрешающая способность других методов визуализации.
2. Выполнение радиоизотопного сканирования занимает много времени, иногда 1 ч и даже больше.
3. Риск облучения значительно выше, чем при проведении магнитно-резонансной томографии или ультразвукового сканирования. Однако по сравнению с обзорной рентгенографией или компьютерной томографией риск облучения пациентов при использовании большинства методик радиоизотопного сканирования не больше, а иногда даже меньше (исключениями являются исследования с введением лейкоцитов, меченных галлием-67 или индием-Ill: при проведении этих исследований риск облучения в 2-4 раза выше, чем при проведении всех прочих радиоизотопных исследований). При проведении некоторых исследований, например при оценке скорости опорожнения желудка и времени прохождения пищи по пищеводу, риск облучения менее значителен, чем риск облучения при рентгеноскопии.
4. Доступность метода ограничена, так как для проведения радиоизотопных исследований необходимо наличие радиофармакологических препаратов, а также специалистов, способных правильно интерпретировать результаты. Таких препаратов и специалистов нет во многих лечебно-диагностических центрах.

3. Какие радиоизотопные исследования наиболее информативны при обследовании пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта?

Радиоизотопные исследования можно использовать для обследования пациентов с практически любыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Однако усовершенствование и все более широкое распространение эндоскопии, манометрии, рН-мониторирования, а также других инструментальных методов исследования несколько ограничивают область применения радиоизотопных исследований, которые используются только в некоторых специфических клинических ситуациях.

Использование радиоизотопных исследований для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

Примечание. MIBG - т-йодобензилгуанидин; НМ-РАО - гексаметилпропиленаминоксим.

4. Как выполняется холесцинтиграфия (визуализация желчевыводящей системы)? Какова сцинтиграфическая картина в норме?

Методика проведения стандартного холесцинтиграфического исследования практически одна и та же независимо от клинических показаний (см. вопрос 3). Пациенту парентерально вводят препараты имидодиацетиловой кислоты, меченной технеци-ем-99т. В настоящее время наиболее часто применяют такие радиофармакологические препараты, как DISHIDA, меброфенин и HIDA (гепато-IDA), причем последнее название является обобщающим для всех перечисленных препаратов. Несмотря на то, что эти препараты метаболизируются так же, как и билирубин, их можно использовать с диагностической целью даже при очень высокой концентрации билирубина в крови (более 200 мг/л).
После инъекции препарата начинают сканирование. Каждое отдельное сканирование продолжается 1 мин, а общая продолжительность исследования составляет 60 мин или немного больше. В норме препараты имидодиацетиловой кислоты быстро выводятся печенью. При получении изображения, имеющего нормальную интенсивность, активность кровяного пула в сердце довольно быстро ослабевает и практически не определяется уже через 5 мин после инъекции. Длительное сохранение активности кровяного пула и слабое поглощение препарата печенью указывают на печеночно-клеточную недостаточность. Левый и правый печеночные протоки часто, хотя и не всегда, визуализируются через 10 мин после введения препарата, а общий желчный проток и тонкая кишка — через 20 мин. Обычно желчный пузырь тоже становится видимым к этому времени, и в норме его изображение может сохраняться в течение 1 ч после введения препарата пациентам, которые не принимали пищу в течение 4 ч. Через 1 ч максимальная активность препарата фиксируется в желчных протоках, желчном пузыре и кишке, а минимальная — в печени (активность препарата в печени может вообще не определяться).
Если при проведении всех вышеперечисленных исследований (см. вопрос 3) не удается получить изображение интересующего Вас органа через 1 ч (например, желчного пузыря при остром холецистите, тонкой кишки при атрезии желчных протоков), необходимо повторять сканирование в течение 4 ч. Иногда после первичного 60-минутного исследования вводят синкалид или морфин, а затем исследование продолжают в течение еще 30-60 мин.

5. Как следует готовить к исследованию пациента с острым холециститом? Какие меры необходимо принимать для укорочения времени проведения исследования и повышения его достоверности?

Традиционно острый холецистит диагностируется на основании выявляемого при проведении функциональной холесцинтиграфии недостаточного наполнения желчного пузыря (что обычно связано с наличием камня в пузырном протоке) при первичном 60-минутном исследовании и при дальнейшей 4-часовой визуализации (позитивное исследование). Все подготовительные процедуры выполняются для того, чтобы не было сомнений в том, что плохая визуализация желчного пузыря является истинно-положительным результатом, а также для укорочения времени проведения исследования, иногда крайне утомительного для пациентов. Так как пища является потенциальным длительно действующим стимулятором выброса эндогенного холе-цистокинина и последующего сокращения желчного пузыря, пациенты должны воздерживаться от приема пищи в течение 4 ч до начала исследования; в противном случае исследование может дать ложноположительный результат. Длительное голодание способствует повышению вязкости желчи в неизмененном желчном пузыре, что может затруднять его наполнение радиофармакологическим препаратом и быть причиной получения ложноположительных результатов. Большинство клиницистов в настоящее время используют быстродействующие аналоги холецистокинина, такие как синкалид. Синкалид вводят в дозе 0,01-0,04 мкг/кг внутривенно в течение более чем 3 мин за 30 мин перед холесцинтиграфией, при голодании пациента более 24 ч, при переедании или при тяжелом течении заболевания.
Несмотря на принятие всех вышеуказанных мер, желчный пузырь может оставаться незаполненным даже ко времени окончания 60-минутного холесцинтиграфического исследования. Если в течение 60 мин желчный пузырь не визуализируется, но хорошо визуализируется кишка, целесообразно внутривенно ввести морфин в дозе 0,01 мкг/кг; после введения морфина следует провести дополнительное исследование в течение 30 мин. Так как морфин вызывает сокращение сфинктера Одди, то при его введении увеличивается давление в желчевыводящей системе и функциональная обструкция пузырного протока разрешается. Если и после этого изображение желчного пузыря не появляется, больше нет смысла продолжать исследование, так как становится очевидно, что у пациента острый холецистит (см. рисунок). Некоторые врачи считают, что одновременное введение синкалида и морфина может привести к перфорации гангренозноизмененного желчного пузыря, но данное осложнение пока еще не было описано.

6. Следует ли выполнять сцинтиграфию печени и желчевыводящих путей у пациентов с подозрением на наличие острого холецистита?

Сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей является наиболее точным методом диагностики острого холецистита. Чувствительность и специфичность данного метода составляют 95 %. Однако не следует использовать этот метод при обследовании всех пациентов, у которых подозревается острый холецистит. Если, например, вероятность наличия острого холецистита невелика (менее 10 %), то положительный результат в группах с низкой степенью риска (по данным скринингового обследования), скорее всего, является ложноположительным. Если вероятность наличия острого холецистита высока (более 90 %), то отрицательный результат исследования в группах с высокой степенью риска, по-видимому, является ложноотрицательным. При обследовании некоторых пациентов, например пациентов с бескаменным холециститом или ожирением, а также с крайне тяжелой клинической формой заболевания, врачи часто получают ложноположительные результаты, в связи с чем результаты сцинтиграфии необходимо оценивать только в совокупности с данными ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

7. Каким образом холесцинтиграфия применяется для диагностики и лечения пациентов с подтеканием желчи в брюшную полость?

Холесцинтиграфический метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении подтекания желчи в брюшную полость (см. рисунок). Так как скопления жидкости вне желчных путей часто возникают после проведения хирургических операций, специфичность различных анатомических исследований невысока. Холесцинтиграфия имеет невысокую разрешающую способность и поэтому не позволяет точно установить локализацию зоны истечения желчи; для точного выявления локализации зоны истечения желчи может потребоваться выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Холесцинтиграфия также может применяться для подтверждения того, что подтекание желчи устранено.

8. На основании каких признаков при проведении холесцинтиграфии диагностируется обструкция общего желчного протока?

Расширение желчных протоков, выявляемое при ультразвуковом сканировании, может быть неспецифической находкой у пациентов, перенесших хирургическую операцию на желчевыводящих путях, и, наоборот, острая закупорка желчных протоков (произошедшая менее чем за 24-48 ч до УЗИ) может не сопровождаться их расширением. При закупорке общего желчного протока при проведении холесцинтиграфии не визуализиру-ются желчный пузырь и тонкая кишка, желчные протоки часто не визуализируются даже при проведении отсроченного 4-часового исследования. Чувствительность и специфичность данного метода при выявлении обструкции общего желчного протока очень высоки (см. рисунок). Результаты холесцинтиграфии являются достоверными даже при высокой концентрации билирубина. Этот метод может использоваться для дифференциальной диагностики между механической и немеханической желтухой.

9. Как с помощью холесцинтиграфии можно выявить дисфункцию сфинктера Одди?

Значительное число пациентов жалуются на боли в животе после проведения холесцинтиграфии; причиной таких болей нередко является дисфункция сфинктера Одди. Выполнения манометрии во время проведения ЭРХПГ вполне достаточно для постановки диагноза, однако это исследование является инвазивным и нередко влечет за собой различные осложнения. В настоящее время часто используется эмпирическая сцинтиграфическая шкала, которая позволяет количественно оценивать движение желчи и функцию печени. Доказано, что существует тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и результатами манометрического исследования сфинктера Одди.

10. Какова роль холесцинтиграфии в диагностике атрезии желчных протоков?

Холесцинтиграфия является достаточно чувствительным и высокоспецифичным методом, который при соответствующей подготовке пациента позволяет диагностировать атрезию желчных протоков. Основным признаком атрезии желчных протоков является наличие у новорожденных тяжелой формы гепатита. Ультразвуковое сканирование в данном случае является неинформативным: оно позволяет выявлять расширение желчных протоков, но при атрезии расширение протоков, как правило, отсутствует. Основным недостатком сцинтиграфии является большая вероятность получения ложноположительных результатов вследствие недостаточной секреции желчи при тяжелых формах гепатита. Для устранения этого недостатка производится премедикация: внутрь в дозе 5 мгДкгхдень) в течение 5 дней вводится фенобарбитал, что стимулирует выделение желчи. При этом нельзя недооценивать важность определения концентрации фенобарбитала в сыворотке крови. Если при проведении отсроченной холесцинтиграфии визуализируется тонкая кишка, атрезия желчных путей может быть исключена (см. рисунок).

Приводящую (афферентную) петлю кишки очень сложно исследовать с помощью рентгеноскопии, поскольку ее (приводящую петлю) приходится заполнять бариевой взвесью антеградно. Холесцинтиграфия позволяет с высокой степенью точности исключить нарушение проходимости приводящей петли кишки в том случае, когда активность препарата и в приводящей, и в отводящей петле кишки определяется через 1 ч после парентерального введения радиофармакологического препарата. Нарушение проходимости гастроэнтероанастомоза диагностируется в том случае, когда обнаруживается накопление радиофармакологического препарата в приводящей петле кишки в сочетании с поступлением этого препарата в отводящую петлю через 2 ч.

12. Что такое дискинезия желчного пузыря? Каким образом проводится холесцин-тиграфическое исследование эвакуаторной функции желчного пузыря?

Значительное число пациентов, у которых при проведении клинических и инструментальных исследований изменения в желчном пузыре не выявляются, страдают от болей, связанных с нарушением функции желчного пузыря. Выраженность симптомов у таких пациентов уменьшается после холецистэктомии. В основе возникновения этих болей могут лежать несколько пока недостаточно изученных патологических состояний, которые принято объединять под общим названием "дискинезия жел-чевыводящих путей". Считается, что в основе дискинезии желчевыводящих путей лежит нарушение координации сокращений желчного пузыря и пузырного протока. В результате этого нарушения и возникают боли. Установлено, что при дискинезии желчевыводящих путей выделяется аномально малое количество желчи при стимуляции холецистокинином (синкалидом).
После наполнения желчного пузыря с целью стимуляции его сокращения вводится син-калид в дозе 0,01 мкг/кг в течение 30-45 мин. Количество желчи, выделенной желчным пузырем за 30 мин, представляет собой фракцию выброса желчного пузыря. Эта фракция в норме составляет 35-40 % от емкости желчного пузыря. Холесцинтиграфия с введением синкалида является высокоинформативным методом, позволяющим определить фракцию выброса желчного пузыря и, соответственно, выявить функциональные нарушения.

13. Какой радиоизотопный метод применяется для определения скорости опорожнения желудка?

Определить скорость эвакуации из желудка как жидкого, так и твердого содержимого можно с помощью радиоизотопных исследований. Скорость эвакуации из желудка жидкости обычно определяют у детей. Раствор коллоидной серы, меченной технецием-99т, дают ребенку с молоком или во время обычного приема пищи. Сканирование производят каждые 15 мин в течение 1 ч, затем рассчитывают время полувыведения препарата. У взрослых скорость эвакуации из желудка твердой пищи определяют обычно после ночного голодания. Пациент съедает яичницу-болтунью с серой, меченной технецием-99т, вместе с обычной пищей, затем в передней и задней проекциях производится сканирование каждые 15 мин в течение 1,5 ч с последующим подсчетом процентного содержания выведенного препарата. Не существует стандартных рационов, результаты исследования зависят от состава завтрака. Обычно пациенту предлагают завтрак, энергетическая ценность которого составляет 300 калорий. В состав завтрака входят яичница-болтунья, хлеб и масло; при этом опорожнение желудка составляет 63 % в 1 ч (± 11 %).

14. В каких клинических ситуациях целесообразно определять скорость опорожнения желудка с помощью радиоизотопных методов?

Симптомы, связанные с нарушением моторики желудка, достаточно неспецифичны, а рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси не позволяет дать количественную оценку скорости опорожнения желудка; кроме того, данное исследование нефизиологично. Методики определения скорости опорожнения желудка являются полуколичественными, что в значительной степени затрудняет трактовку результатов. Кроме того, эти методики не стандартизированы. Тем не менее определение скорости опорожнения желудка у определенных групп пациентов (например, у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов, перенесших резекцию желудка) может быть весьма полезным, так как данный метод позволяет выяснить происхождение неспецифических клинических симптомов

15. Какие радиоизотопные методы исследования пищевода существуют и когда их следует применять?

В клинической практике используется три радиоизотопных метода исследования пищевода: исследование моторики пищевода, исследование желудочно-пищеводного рефлюкса и выявление легочной аспирации.
Исследование моторики пищевода. В то время как пациент глотает воду, в которой содержится коллоидный ^99mТс, врач получает серию последовательных изображений пищевода. Это исследование является достаточно точным и позволяет количественно оценивать показатели, отражающие функциональное состояние пищевода. Преимуществом рентгенографического исследования с использованием бариевой взвеси является то, что оно дает возможность с высокой точностью дифференцировать структурные и функциональные нарушения. Однако радиоизотопное исследование двигательной активности пищевода имеет свои преимущества — оно легко выполнимо и позволяет неинвазивным способом оценивать эффективность лечения при нарушениях двигательной активности пищевода и ахалазии.
Исследование желудочно-пищеводного рефлюкса. В ходе этого исследования получают серию последовательных изображений пищевода после того, как пациент выпивает апельсиновый сок, содержащий коллоидный "Тс. При этом живот пациента сдавливается специальной раздувающейся повязкой. Хотя этот метод менее чувствителен, чем 24-часовое мониторирование рН пищевода, его чувствительность выше, чем чувствительность рентгеноскопии с использованием бариевой взвеси. Этот метод целесообразно применять при скрининговом обследовании пациентов или для оценки эффективности лечения при уже установленном желудочно-пищеводном рефлюксе. Выявление легочной аспирации. Это исследование представляет собой визуализацию грудной клетки после введения per os коллоидного 99mТс с водой. Аспирация диагностируется при выявлении активности препарата в проекции легких. Хотя чувствительность этого метода довольно низкая, она все же выше, чем чувствительность рентгенологических методов с использованием контрастных препаратов. Кроме того, преимуществом радиоизотопного метода является легкость получения серии последовательных изображений, что позволяет обнаружить перемежающуюся аспирацию.