Хирургическая тактика при остром животе

Нарушенная внематочная беременность.
Прохождение мочевых или желчных камней.
Острый панкреатит.
Острая окклюзия сосудов брюшной полости.
Перекрут кисты яичника.
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (иногда).

2. Каковы особенности клинической картины при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты и перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?

У пациентов с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, но не очень тяжелая боль, иррадиирующая в спину. Затем развивается тяжелое общее состояние. Это является признаком того, что кровь из разорвавшейся аневризмы начинает в большом количестве поступать в ткани забрюшинного пространства. У пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно возникают слабые боли и некоторый дискомфорт в животе перед собственно перфорацией.

3. Каковы основные причины развития двенадцатиперстнокишечной и высокой тонкокишечной непроходимости у новорожденных и грудных детей?

Врожденные перегородки и атрезия двенадцатиперстной кишки (как правило, эта патология встречается вместе с какой-либо другой врожденной аномалией, в том числе при синдроме Дауна).
Гипертрофический стеноз привратника.
Кольцевидная поджелудочная железа.
Мальротация кишки (отсутствие или неполный поворот кишечной трубки). Атрезия тонкой кишки.

4. Назовите наиболее часто встречающиеся причины возникновения болей в животе у пожилых людей.

Ишемия тонкой кишки, вызванная окклюзией верхней брыжеечной артерии. Различные злокачественные опухоли, вызывающие кишечную непроходимость. Дивертикулярная болезнь (дивертикулез и дивертикулит толстой кишки). Желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Заворот сигмовидной кишки. Обманчиво легкое течение аппендицита.

5. Какая должна быть лечебная тактика у пациента с множественными осколочными ранениями тела, например после взрыва бомбы, часть из входных отверстий которых расположены на спине?

Самым первым и наиболее важным шагом является тщательный осмотр всех входных отверстий, даже если для этого требуется поворачивать пациента во время осмотра спины. У опытного хирурга сразу должно возникать подозрение на возможное повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или ободочной кишки. При таких забрюшинных ранениях внутренних органов симптомы перитонита возникают не сразу. Поэтому, если у хирурга есть какие-либо подозрения о наличии таких повреждений, необходимо выполнять диагностическую лапаротомию и тщательную ревизию забрюшинного пространства с широким вскрытием париетальной брюшины задней стенки живота. Результаты оперативного лечения при забрюшинных ранениях внутренних органов значительно лучше в том случае, если операцию выполнять сразу же после ранения, а не через 2-3 дня, когда уже развиваются тяжелые гнойные осложнения.

6. После тяжелой закрытой травмы живота у пациента возникла острая боль в животе. При ультразвуковом сканировании выявлен разрыв печени. Можно ли в такой ситуации использовать выжидательную тактику?

Да, можно. Но выжидательную тактику можно использовать только у молодых и соматически здоровых пациентов при наличии стабильных показателей гемодинамики и отсутствии признаков повреждений других органов брюшной полости. Вопреки существовавшим ранее сведениям, небольшое количество крови и желчи в брюшной полости далеко не всегда приводит к развитию катастрофы. Хирургическая бригада всегда должна быть готова выполнить экстренную лапаротомию. Имеются отдельные сообщения о лечении разрывов печени с помощью лапароскопической техники. Существует точка зрения, что такие разрывы печени, которые можно обработать лапароскопической техникой, фактически совсем не нуждаются в лечении. При тяжелых же разрывах печени необходимо выполнять открытую лапаротомию.

7. Можно ли такой же подход в равной степени применять и при разрывах селезенки? Разумна ли вообще выжидательная тактика при закрытой травме живота?

Вообще говоря, при небольших разрывах селезенки и печени вследствие закрытой травмы живота можно применять консервативное лечение и выжидательную тактику. При повреждениях печени и попадании в брюшную полость желчи показания к операции должны быть менее строгими, чем при разрывах селезенки. Длительное наблюдение за пациентами с разрывами селезенки показало, что даже отдельные фрагменты селезеночной ткани могут вновь срастаться вместе в течение нескольких месяцев. В тех случаях, когда показана лапаротомия, иногда бывает легче выполнить удаление части (резекцию) селезенки. Однако если селезенка сильно разрушена, не следует предпринимать никаких героических попыток для сохранения селезеночной ткани только из-за боязни в последующем повышенного риска развития различных инфекционно-гнойных заболеваний (с преимущественным вегетированием грамполо-жительной микрофлоры) у пациентов после спленэктомии. Могут быть оправданы попытки сохранить хотя бы часть селезеночной ткани у грудных и маленьких детей, но только не в тех случаях, когда это может привести к затягиванию времени операции, особенно при наличии множественных повреждений и других органов брюшной полости.

8. Как долго следует проводить консервативную терапию у пациента с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом?

На принятие решения о выполнении операции влияют несколько факторов:
1. Хронический характер язвы. Острые язвы, особенно пилорического канала, могут излечиваться быстро и, как правило, не приводят к развитию стеноза. Старые язвы с выраженными Рубцовыми изменениями в стенке двенадцатиперстной кишки и протяженным сужением просвета обычно требуют оперативного лечения, поскольку даже в тех случаях, когда с помощью баллонной дилатации удастся восстановить проходимость, стеноз очень скоро рецидивирует.
2. Рецидив стеноза. Если стеноз уже развивался раньше, вероятнее всего, что он будет развиваться и впредь, поэтому лучше таких пациентов оперировать как можно раньше.
3. Реакция на консервативное лечение. Если проходимость на уровне стеноза не восстанавливается при консервативном лечении в течение 5-7 дней, то в таких ситуациях лучше всего пациента оперировать. Операция позволяет пациентам быстро вернуться к нормальному питанию и, как правило, избавляет их от язвенной болезни. В целом у таких пациентов нет показаний к неотложному вмешательству, и в настоящее время хирурги, прежде чем выставить показания к оперативному лечению, тщательно взвешивают все факторы, включая целесообразность и стоимость операции.
4. Установление роли Н. pylori в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки привело к тому, что в последнее время альтернативой оперативному лечению у таких пациентов нередко является интенсивная антибиотикотерапия.

9. " При наличии у пациента острой тонкокишечной непроходимости врач не должен ждать до заката солнца". Актуален ли этот старый принцип в настоящее время?

Да, в настоящее время используется принцип раннего выполнения оперативного вмешательства при острой тонкокишечной непроходимости. В таких ситуациях нельзя долго откладывать операцию, поскольку существует опасность возникновения перфорации кишки или тяжелых сосудистых нарушений. Если в течение 12ч, несмотря на постоянную декомпрессию желудка назогастральным зондом и коррекцию водно-электролитных нарушений, состояние пациента не улучшается и у врача нет сомнений, что это механическая кишечная непроходимость, то больше откладывать операцию недопустимо. В таких ситуациях опоздание с выполнением операции значительно более опасно, чем собственно риск операции.

10. Если при тонкокишечной непроходимости рекомендуется как можно более раннее оперативное вмешательство, то почему при наличии толстокишечной непроходимости возможно повременить с операцией?

При тонкокишечной непроходимости больше вероятности возникновения перфорации кишки. Стенка толстой кишки имеет значительно большую способность к растяжению. Брыжейка толстой кишки, в отличие от брыжейки тонкой, является относительно фиксированной и поэтому в толстой кишке реже возникают сосудистые нарушения.

11. Назовите наиболее вероятные причины острых болей в животе при наличии опухолевидного образования в области слепой кишки.
• Аппендикулярный абсцесс.
• Рак слепой кишки.
• Редко — туберкулема, амебома (амебная гранулема), грибковая инфекция или оставленное после лапаротомии инородное тело (например, гемостатическая губка).
Иногда во время лапаротомии хирург не может определить характер опухолевидного образования, даже с помощью множественных биопсий. В таких случаях необходимо выполнять правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзо-анастомоза.

12. Как необходимо лечить пациентов с толстокишечной непроходимостью, вызванной синдромом Огилви?

В таких случаях необходимо выполнять резекцию перерастянутого, без каких бы то ни было перистальтических волн, участка ободочной кишки. Исходя из нашего собственного опыта, у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда хирург считает, что любые обширные операции могут привести к смерти, единственным допустимым методом является цекостомия. При такой операции перерастянутая адинамичная толстая кишка, как источник интоксикации, остается в брюшной полости и собственно кишечная непроходимость при этом не ликвидируется.

13. Если у пациента с болезнью Крона имеются показания для оперативного лечения, как можно определить, какой длины участок кишки следует резецировать?

Если операция выполняется по поводу кишечной непроходимости, то надо резецировать только тот участок кишки, где имеется препятствие. Необходимо побороть в себе искушение удалить всю пораженную кишку, даже если анастомоз приходится накладывать в условиях умеренно измененной стенки кишки. Пациент будет Вам благодарен за то, что Вы сохранили ему большую часть тонкой кишки, хотя, к сожалению, в таких случаях не исключено, что пациенту придется делать повторную операцию в более позднем периоде.

14. Можно ли попытаться выполнить баллонную дилатацию стриктуры кишки у пациента с болезнью Крона?

Да, почему бы и нет? Окончательные результаты баллонной дилатации стриктуры кишки, вызванной болезнью Крона, пока еще не исследованы, но эта манипуляция облегчает состояние пациента, особенно если стриктура имеется на ограниченном участке кишки. Если баллонная дилатация не помогает, то тогда необходимо выполнить операцию.

15. Каково место хирурга в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?

Операция у пациентов с язвенной болезнью показана при возникновении осложнений. В последние годы более совершенное консервативное лечение язвенной болезни изменило подход к оперативному лечению как хронической язвы желудка, так и двенадцатиперстной кишки, однако остаются классические показания к операции, хотя частота оперативных вмешательств у пациентов с язвенной болезнью в последнее время снижается.
Перфорация. Наверное, немного найдется врачей, которые будут ставить под сомнение необходимость оперативного лечения перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В настоящее время существуют определенные разногласия только в выборе метода операции — следует ли ушивать перфоративную язву с помощью лапароскопической техники или лучше это сделать традиционным открытым путем. Также хирурги до сих пор спорят, есть ли необходимость в выполнении радикальной операции у пациентов с перфоративной язвой, но это все детали. Стеноз. В настоящее время все больше энтузиастов пытаются применять баллонную дилатацию рубцово-измененных тканей в области язвы, однако отдаленные результаты этой манипуляции пока еще не изучены. При адекватной инфузионной терапии такие неоперативные методы лечения необходимо использовать и изучать их результаты. При не очень выраженных Рубцовых изменениях в тканях баллонная дилатация может иметь неплохой успех, хотя при наличии плотных фиброзных изменений эта методика не подходит. Весьма возможно, что излечение от Helicobacter pylori, которые могут играть определенную роль в развитии язвенного стеноза, может иметь некоторое значение, но операция, тем не менее, обеспечивает относительно простое, эффективное, а главное — быстрое устранение стеноза.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии. Эта группа показаний в последнее время значительно уменьшилась благодаря широкому применению блокаторов H2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы, обнаружению роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни, а также широкому распространению диагностической и лечебной эндоскопии.
Кровотечение. Пациенты с тяжелым кровотечением из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки требуют к себе повышенного внимания как хирурга, так и терапевта. По всем канонам хирургии при наличии кровотечения пациента необходимо оперировать, однако не всегда просто бывает определить тот момент, когда продолжение консервативной терапии уже станет более опасным, чем риск оперативного лечения.

16. Каким образом обнаруженная не последняя роль Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни изменила хирургическую тактику?

Мы уже упоминали, что удаление из организма Н. pylori приводит к явному уменьшению частоты рецидива язвы. Поскольку хирурги занимаются в основном лечением осложнений язвенной болезни, у таких пациентов имеется достаточно высокое подозрение на наличие у них Н. pylori, что должно быть подтверждено специальными исследованиями, например биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. После операции обязательно необходимо провести такое исследование и при обнаружении H. pylori назначить соответствующую терапию. Это может улучшить результаты комбинированного (консервативного и оперативного) лечения.

17. Следует ли одновременно с ушиванием перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выполнять высокоселективную (селективную проксимальную) ваготомию (СПВ)?

Как правило, не следует. Однако бывают ситуации, когда выполнение селективной проксимальной ваготомии оправдано. СПВ необходимо выполнять у пациентов с язвенным анамнезом, у которых с момента перфорации прошло немного времени и отсутствует выраженное загрязнение брюшной полости, и в тех случаях, когда хирург имеет достаточный опыт в выполнении таких операций и это не займет слишком много времени. Однако популярность селективной проксимальной ваготомии среди хирургов не очень высока вследствие довольно высокой частоты рецидива язвы.

18. Существуют ли какие-либо отличия оперативного лечения перфоративной язвы желудка от лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки?

Нет, не существуют, за исключением того, что во время операции по поводу перфоративной язвы желудка необходимо выполнить биопсию язвы в нескольких участках для исключения малигнизации.

19. Опишите тактику лечения пациента с клинически проявляющейся посттравматической грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок у пациента сместился в грудную клетку, его беспокоит постоянная рвота, общее состояние ухудшается, а живот при пальпации остается мягким?

Такие пациенты являются очень сложными в диагностическом плане, поскольку результаты объективного обследования не соответствуют их ухудшающемуся состоянию. Объяснение этому факту заключается в том, что желудок, почти полностью сместившись в грудную клетку, ущемляется в грыжевых воротах, поэтому со стороны брюшной полости практически никаких симптомов не выявляется. Фиброгастроскопию при этом часто выполнить невозможно, поскольку желудок как бы разворачивается на 180° на уровне пищеводно-желудочного перехода. Единственным вариантом лечения при этом является срочная лапаротомия и устранение ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Серозная оболочка желудка в области ущемления может быть почти черного цвета и выглядеть как некротизированная. Однако после помещения желудка назад в брюшную полость цвет стенки желудка может вновь стать розовым. Поскольку слизистая оболочка желудка очень хорошо кровоснабжается, она страдает в меньшей степени.

20. Какова должна быть тактика лечения пациента с острой болью в животе, у которого имеются хроническая язва двенадцатиперстной кишки и гипергастринемия?

В первую очередь необходимо исключить причины гипергастринемии, не связанные с опухолью поджелудочной железы (так называемым синдромом Золлингера-Эллисона). К гипергастринемии, кроме синдрома Золлингера-Эллисона, приводит также лечение омепразолом. Необходимо также исключить сопутствующую лимфаденопатию (поражение лимфатических узлов). Для обнаружения гастрином необходимо выполнить компьютерную томографию или магнитно-ядернорезонансную томографию, ангиографию, интраоперационное ультразвуковое сканирование или, иногда, если источник избыточной выработки гастрина обнаружить не удается, следует селективно исследовать венозную кровь из предполагаемых мест локализации гастрином. Последний метод не очень часто применяется в клинической практике. При лапаротомии необходимо искать метастазы опухоли и, при их отсутствии, выявленную опухоль (гастриному) следует локально иссечь, если это возможно. Иногда у таких пациентов необходимо выполнять гастрэктомию.

21. Как следует лечить пациентов с острым панкреатитом, причиной которого является желчнокаменная болезнь?

В течение нескольких часов, пока камень проходит по общему желчному протоку, можно выжидать и внимательно наблюдать за пациентом. Если камень не проходит в двенадцатиперстную кишку и боли сохраняются, то необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и удалить камень. Эндоскопист должен при это проявить настойчивость и либо удалить камень, либо наладить отток желчи другим путем (например, с помощью проведения стента). Если обструкцию протоков устранить не удается, хирург должен выполнить экстренную лапаротомию и вручную удалить камень из протоков. После этого может быстро наступить выздоровление. Если камень удалить не удается, то развивается крайне тяжелый панкреатит, нередко приводящий к смерти.

22. Когда пациентам с диагностированным острым панкреатитом, не связанным с желчнокаменной болезнью, показана лапаротомия?

Если после 24-28 ч интенсивного лечения состояние пациента продолжает ухудшаться в соответствии с критериями Рансона, то в таких случаях вероятнее всего имеет место прогрессирующий геморрагический панкреатит или панкреонекроз. При этом, если все другие методы лечения исчерпали себя, показано выполнение лапаротомии. Что следует предпринимать при обнаружении во время лапаротомии тяжелого панкреатита, до сих пор остается одним из самых спорных вопросов в абдоминальной Хирургии. Летальность у таких пациентов необычайно высока и достигает 40 %, независимо от метода оперативного лечения. Мы предлагаем в таких случаях выполнять некросеквестрэктомию, т. е. удаление всех некротизированных и расплавленных тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с сохранением желу-дочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis) и края поджелудочной железы, окружающей ее, вдоль малой кривизны подковы двенадцатиперстной кишки. Другие хирурги предлагают осуществлять тампонаду ложа поджелудочной железы и широкое дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Кроме того, существует и множество других операций при тяжелом панкреатите, однако ни одна из них не приносит удовлетворения хирургам.

23. Какова должна быть тактика лечения пациента с ложной кистой поджелудочной железы, у которого возникли тяжелые боли в животе?

Если у пациентов с ложной кистой поджелудочной железы нет признаков гнойно-септических осложнений и данных за развитие абсцесса поджелудочной железы, то в таком состоянии редко требуется неотложная лапаротомия. Однако ложные кисты поджелудочной железы, диаметр которых, по данным компьютерной томографии, превышает 2 см, как правило, не разрешаются самостоятельно. Если киста увеличивается в размерах и вызывает боли или дискомфорт, показано оперативное лечение и внутреннее дренирование кисты (наложение цистогастроанастомоза). Предварительно необходимо попытаться выполнить чрескожное дренирование кисты, и тем самым, если это удается сделать успешно, можно избежать лапаротомии. Ложные кисты поджелудочной железы содержат жидкость и детрит — частички ткани поджелудочной железы, которые не всегда могут проходить через тонкую чрескожную дренажную трубку. Иногда хороший эффект могут давать эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография и дренирование кисты через проток поджелудочной железы с помощью проведения стента для того, чтобы содержимое кисты дренировалось постоянно.

24. Каким образом необходимо поступать при нагноении ложной кисты поджелудочной железы?

Ubi pus, ibi evacua. Этот принцип относится к лечению нагноившихся кист поджелудочной железы, как, впрочем, и к любому другому гнойному заболеванию. Необходимо как можно быстрее выполнить адекватное дренирование нагноившейся кисты любым доступным Вам способом,. Абсцесс в поджелудочной железе является своеобразной бомбой замедленного действия, расположенной на селезеночных артерии и вене. При этом ни в коем случае нельзя терять времени. Прежде всего можно попытаться выполнить пункционное дренирование нагноившейся кисты поджелудочной железы, однако если этот способ не обеспечивает адекватного дренирования и в течение 18-24 ч состояние пациента не улучшается, необходимо выполнять операцию и широкое дренирование гнойника. Если у пациента имеются множественные абсцессы или нагноившиеся кисты, каждый из гнойников должен дренироваться отдельно. Не пытайтесь пальцем соединить все эти полости друг с другом. При этом можно повредить ломкие сосуды в области ложа поджелудочной железы, что приведет к смертельному кровотечению.

25. Каким образом можно на ранних стадиях диагностировать ишемию тонкой кишки, возникшую вследствие окклюзии сосудов?

Нам бы тоже это хотелось знать. Помочь в постановке правильного диагноза могут такие факторы, как пожилой возраст пациентов, жалобы на непонятные боли в животе, умеренный лейкоцитоз и неопределенная болезненность при пальпации живота, которая не проходит со временем.