Хирургия поджелудочной железыОсобенности поджелудочной железы, важные для хирургов Диагностика
и лечение заболеваний поджелудочной железы имеют целый ряд существенных
особенностей, обусловленных ее строением, расположением и физиологией. 1. Что такое острый панкреатит? Острый
панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы
с вовлечением окружающих тканей и далеко расположенных органов
и систем. Острый панкреатит легкой степени сопровождается незначительными
нарушениями функций поджелудочной железы. Как правило, пациенты
с таким панкреатитом выздоравливают без осложнений. Тяжелый острый
панкреатит нередко сопровождается нарушением функций отдаленных
органов и систем и приводит к развитию полиорганной недостаточности.
О недостаточности функций различных органов и систем можно говорить
в следующих случаях: 2. Как часто встречается острый панкреатит? Острый панкреатит является достаточно распространенным заболеванием. В США с диагнозом острый панкреатит ежегодно более 100 000 пациентов госпитализируются и более 2000 умирают. 3. Каковы причины развития острого панкреатита? Прием алкоголя 40 % Желчнокаменная болезнь 40 % Разные (прием лекарственных препаратов и наркотиков, интоксикация, травма, гиперлипидемия, гиперкальцие-мияит. д.) 10% Идиопатический острый панкреатит 10 % 4. Каков патогенез острого панкреатита? Патогенез острого панкреатита до конца не ясен. Согласно существующим в настоящее время гипотезам, происходит внутриклеточная активация ферментов поджелудочной железы (в частности, трипсина) лизосомальными ферментами, которые, в свою очередь, проявляют свою активность под влиянием непосредственного воздействия токсинов (например, алкоголя) и/или обструкции протоков поджелудочной железы (например, желчными камнями). Все это вызывает повышение давления в протоках поджелудочной железы и подавление естественных ингибиторов протеолитических ферментов. Этот процесс усиливается под воздействием желчи, солей желчи и при попадании содержимого двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. Трипсин активирует другие мощные пищеварительные ферменты (фосфолипа-зу А, эластазу, липазу) и тем самым дает толчок процессу самопереваривания поджелудочной железы. При этом быстро наступает повреждение и некроз клеток, а также активация и постоянное высвобождение медиаторов воспаления (цитокинов и так называемых реактантов (реагентов) острой фазы воспаления). 5. Как поставить диагноз острого панкреатита? А.
Анамнез. Внезапное начало неуменьшающихся болей в эпигастральной
области постоянного характера, от умеренных до крайне тяжелых,
иррадиирующих в спину. Интенсивность болей может несколько уменьшаться
в сидячем положении и при наклоне вперед. 6. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на острый панкреатит. 1.
Острая тонкокишечная непроходимость, особенно при наличии
отключенной петли тонкой кишки. Для исключения кишечной непроходимости
необходимо выполнить рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного
тракта с использованием гастрографина. 7. Имеются ли какие-либо тесты, с помощью которых можно установить тяжесть заболевания и предсказать исход? Да,
имеются. Наиболее часто используются следующие тесты: Шкала APACHE II Возраст:
баллы начисляются по возрастающей от 45 до 75 лет (максимальное
число баллов 6) Шкала
APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation
— диагностические критерии острых и хронических физиологических
нарушений). При этом пациентам начисляются баллы с учетом их возраста,
наличия функциональных нарушений и недостаточности функций различных
органов. Количество баллов более 10 связано с увеличением сроков
выздоровления и повышением летальности у пациентов с острым панкреатитом. 8. Назовите несколько объективных и рентгенологических признаков, которые можно обнаружить у пациента с острым панкреатитом. 1.
Симптом Грея Тернера — геморрагическое пропитывание тканей забрюшинной
клетчатки приводит к возникновению подкожных гематом по флангам
живота через 3-5 дней после развития острого геморрагического
или некротического панкреатита. 9. Перечислите основные мероприятия, которые необходимо выполнить при лечении пациента с острым панкреатитом. 1.
Госпитализировать пациента в стационар при первичном развитии
острого панкреатита. Пациентов с легкими рецидивными приступами
заболевания можно лечить в амбулаторных условиях. 10. Какие мероприятия при остром панкреатите можно выполнять не всегда? 1.
Назогастральный зонд следует использовать только в тяжелых случаях. 11. В каких случаях пациента с острым панкреатитом необходимо показывать хи-РУРГУ? При обнаружении желчнокаменной болезни, при развитии тяжелого панкреонекроза, если имеются признаки присоединения инфекции или если состояние пациента настолько тяжелое, что его необходимо направлять в отделение интенсивной терапии. 12. Какие осложнения острого панкреатита Вы знаете? •
Инфекционно-гнойные осложнения. 13. Можно ли предсказать, у каких пациентов с острым панкреатитом разовьются инфекционно-гнойные осложнения? При отсутствии панкреонекроза инфекционно-гнойные осложнения развиваются редко. Чем более тяжелый панкреонекроз, тем больше вероятность развития инфек-ционно-гнойных осложнений (до 80 %). 14. Как можно диагностировать присоединение инфекции при остром панкреатите? Пункция и аспирация тканей под контролем компьютерного сканирования с дальнейшим микроскопическим исследованием препарата после окраски по Граму и бактериальный посев тканей (включая определение чувствительности возбудителей к антибиотикам) позволяют диагностировать присоединение инфекции. 15. Какие существуют виды инфекционно-гнойных осложнений острого панкреатита? Выделяют
три типа инфекционно-гнойных осложнений острого панкреатита с
различным лечением и различным прогнозом. 16. Каковы показания к оперативному лечению при тяжелом остром панкреатите с развитием панкреонекроза? Развитие
инфекционно-гнойных осложнений. 17. Каков прогноз при использовании активной хирургической тактики при развитии панкреонекроза и присоединении инфекционно-гнойных осложнений? Летальность при этом снижается с более чем 80 % до менее чем 25 %. 18. Каковы основные пути потери жидкости при тяжелом остром панкреатите? Остро возникающие скопления жидкости локализуются в области поджелудочной железы, возникают на ранних стадиях заболевания, не имеют четко очерченных стенок и обычно проходят самостоятельно. Ложные кисты поджелудочной железы представляют собой скопления панкреатического сока с плотными фиброзными стенками. Ложные кисты поджелудочной железы обычно возникают на поздних стадиях заболевания (в среднем через 4-6 нед). Абсцессы поджелудочной железы представляют собой четко отграниченные заполненные гноем полости в ткани поджелудочной железы, обычно не содержащие панкреатического сока и некротических тканей. Некроз поджелудочной железы (панкреонекроз) представляет собой нежизнеспособную ткань поджелудочной железы, возникающую в результате аутоперевари-вания ткани железы пищеварительными ферментами. 19. Как часто при остром панкреатите формируются ложные кисты поджелудочной железы? Острые скопления жидкости при остром панкреатите встречаются достаточно часто и, как правило, проходят самостоятельно. Только у 1-2 % пациентов с острым панкреатитом формируются ложные кисты поджелудочной железы, которые, как правило, возникают после 6 нед от начала заболевания. 20. Какими клиническими симптомами проявляются ложные кисты поджелудочной железы? Хроническими болями в животе и постоянно повышенной концентрацией амилазы сыворотки крови. 21. Каким образом можно поставить диагноз ложной кисты поджелудочной железы? С помощью компьютерной томографии. 22. Каковы показания к оперативному лечению ложных кист поджелудочной железы? Наличие кисты диаметром более 5 см в течение 6 нед. 23. Какие операции в настоящее время применяются для лечения хронических ложных кист поджелудочной железы? 1.
Чрескожное наружное дренирование кисты. Такое лечение достаточно
длительное, и при его использовании высока частота развития инфекционно-гнойных
осложнений. 24. Какие факторы необходимо учитывать при выборе сроков выполнения операции при остром панкреатите, развившемся на фоне желчнокаменной болезни? 1.
Желчный камень обычно только временно закупоривает проток поджелудочной
железы, а затем проходит в двенадцатиперстную кишку. При этом
концентрация амилазы в сыворотке крови быстро возвращается к норме
и пациент быстро поправляется (такая ситуация обычно наблюдается
в 90 % случаев). Алгоритм
лечения острого панкреатита, развившегося вследствие желчнокаменной
болезни 25. Какие осложнения могут возникать при наличии ложных кист поджелудочной железы
и какой лечебной тактики при этом следует придерживаться? Нагноение
ложных кист поджелудочной железы. Наружное дренирование кисты,
открытое или закрытое, с применением аналогов соматостатина или
без них. Аррозия смежных кровеносных сосудов. Артериографическая
эмболизация кровоточащего сосуда. 26. Что такое pancreas divisum (расщепление, или удвоение, поджелудочной железы)? Как это влияет на развитие панкреатита? Отсутствие слияния дорсального протока поджелудочной железы (санториниев проток) с вентральным протоком поджелудочной железы (вирсунгов проток) встречается приблизительно у 5 % людей. Закупорка так называемой малой ампулы поджелудочной железы (ампулы санториниева протока) может приводить к рецидивирующим эпизодам острого панкреатита. Сфинктеротомия в области этой малой ампулы может способствовать излечению от этого врожденного заболевания. 27. Каковы характерные особенности хронического панкреатита? 1.
Рецидивирующее течение. 29. Как можно поставить диагноз хронического панкреатита? Диагноз хронического панкреатита можно предположить на основании наличия в анамнезе рецидивирующих тяжелых болей в животе, сопровождающихся умеренным повышением концентрации амилазы в сыворотке крови. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить обзорную рентгенографию живота, на которой можно обнаружить признаки кальцификации (обызвествления) поджелудочной железы, а также эндоскопическую ретроградную панкреатографию, которая позволяет выявить чередующиеся участки дилатации и закупорки протоков (так называемая "цепочка озер"). Хотя обызвествление поджелудочной железы и изменения протоковой системы имеются не во всех случаях хронического панкреатита, однако, если эти признаки налицо, то они позволяют подтвердить диагноз хронического панкреатита. 30. Какова консервативная терапия хронического панкреатита? Консервативное лечение хронического панкреатита включает симптоматическую терапию — облегчение болей, воздержание от приема алкоголя, назначение инсулина и заместительную терапию ферментами поджелудочной железы. Терапевтический эффект от использования назогастрального зонда, антибиотиков и аналогов соматостатина весьма невысок. Хронический панкреатит — не опасное для жизни заболевание, как, например, острый панкреатит, хотя лечение его является паллиативным и не приводит к полному выздоровлению. 31. Каким пациентам с хроническим панкреатитом показано оперативное лечение? Оперативное лечение показано пациентам с рецидивирующими приступами хронического панкреатита, требующими повторных госпитализаций, и с тяжелыми болями, которые приводят к нетрудоспособности и снимаются только при назначении наркотических аналгетиков. 32. С какой целью применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография у пациентов с хроническим панкреатитом? •
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется
для подтверждения диагноза хронического панкреатита (она позволяет
обнаружить расширенные протоки поджелудочной железы с участками
сужения — так называемую "цепочку озер"). 33. Какие оперативные вмешательства применяются при хроническом панкреатите? Наложение
анастомоза между протоком поджелудочной железы и отключенной по
Ру петлей тощей кишки по типу "бок-в-бок" (операция Пуэстоу, Puestow,
продольная панкреатоеюностомия) применяется в тех случаях, когда
протоки поджелудочной железы расширены (имеют вид цепочки озер)
(см. рисунок). Дистальная резекция поджелудочной железы и наложение
анастомоза между протоком поджелудочной железы и отключенной по
Ру петлей тощей кишки применяются в тех случаях, когда проток
поджелудочной железы расширен и в проксимальных его отделах имеется
закупорка. Денервация поджелудочной железы, например чревная ганглиэктомия, которая иногда применяется в комбинации с другими вмешательствами для облегчения болей. 34. Что такое панкреатогенный асцит? Когда
при хроническом панкреатите, развившемся вследствие злоупотребления
алкоголем и, иногда, вследствие травмы, происходит разрыв протока
поджелудочной железы, то панкреатический сок начинает поступать
в свободную брюшную полость. В результате этого в брюшной полости
скапливается жидкость. Имеются два отличия панкреатогенного асцита
от асцита, развивающегося при циррозе печени: 35. Как можно поставить диагноз панкреатогенного асцита или панкреатогенного гидроторакса? Необходимо жидкость из брюшной или плевральной полости исследовать на содержание амилазы и белка. 36. Какова должна быть лечебная тактика при панкреатогенном асците? Консервативная
терапия приводит к разрешению панкреатогенного асцита в 50 % случаев
в течение 4-6 нед и состоит в запрещении приема какой-либо жидкости
и пищи per os и применении соматостатина для уменьшения
секреции поджелудочной железы, проведении полного парентерального
питания для коррекции развивающегося синдрома мальнутриции и при
необходимости — удалении жидкости из плевральных и брюшной полостей
для снижения, соответственно, внутриплеврального и внутрибрюшного
давления. |
aorta.ru © 2000 - 2011 | Контакты (сообщить об ошибке)
|