Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода1. В каких случаях врач может заподозрить, что боли в грудной клетке вызваны заболеваниями пищевода? В развитых странах ишемическая болезнь сердца является очень распространенным
заболеванием. В США ежегодно у 1,5 млн человек развивается инфаркт
миокарда, на долю которого приходится 25 % всех смертельных исходов.
Болезни пищевода также распространены достаточно широко. Однако
боли в грудной клетке, обусловленные заболеваниями пищевода, редко
являются опасными для жизни и не требуют немедленной диагностики.
Поэтому в первую очередь у пациентов с болями в груди необходимо
исключить ишемическую болезнь сердца. 2. Означает ли исключение ишемической болезни сердца все заболевания сердца? Конечно нет. У пациентов с
болями в грудной клетке могут выявляться поражения сердца, не связанные
с ишемической болезнью, например пролапс митрального клапана и стенокардия,
обусловленная микроциркуляторными нарушениями. Для исключения пролапса
митрального клапана требуется проведение эхокардиографии, в то время
как для исключения поражения микрососудов миокарда необходимо выполнить
достаточно сложное исследование, заключающееся в измерении сопротивления
коронарных артерий во время стимуляции эргоновином и быстрых сокращений
предсердий. 3. Помогает ли сбор анамнеза в проведении дифференциальной диагностики болей в грудной клетке, обусловленных заболеваниями пищевода и сердца? И да, и нет. Острая боль, локализованная в одной точке — в пятом межреберье по среднеключичной линии, возникающая у женщин старше 20 лет, вряд ли связана с ишемической болезнью сердца. Некоторые особенности течения заболевания позволяют четко разграничить причины болевого синдрома. Однако во многих исследованиях есть указания на общность клинических проявлений при различных заболеваниях; поэтому нельзя ставить диагноз, основываясь только на симптомах. Описание болевого приступа некоторыми пациентами с установленным поражением пищевода и отсутствием заболеваний сердца точно имитирует классическое описание приступа стенокардии, включая боли при физической нагрузке. По результатам одного исследования (Бельгия), у 25 % пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца, поставленным на основании клинической картины и наблюдавшихся у кардиологов, были обнаружены абсолютно нормальные коронарограммы. У половины этих пациентов причиной болей могут быть заболевания пищевода, которые необходимо диагностировать. 4. Назовите причины болей в грудной клетке, не обусловленных заболеваниями сердца. Как часто они встречаются? Желудочно-пищеводный рефлюкс относится к наиболее частым причинам возникновения болей в грудной клетке, связанных с поражением пищевода. (По данным большинства исследований, более чем в 50 % случаев боли в грудной клетке неясного генеза обусловлены именно желудочно-пищеводным рефлюксом.) Нарушение двигательной функции пищевода диагностируется более чем у 25-30 % пациентов с болями в груди. Из оставшихся 20-30 % пациентов у одной трети до половины возникновение боли может быть объяснено поражениями костно-мышечного аппарата, такими как остеохондрит (синдром Тьетца [Tietze]), и патологией грудной стенки. Как будет указано ниже, расстройства психики (как независимые или сопутствующие причины) также следует учитывать в дифференциальной диагностике. В частности, в качестве причины развития болевого синдрома могут выступать панические состояния.
5. Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс является частой причиной болей в грудной клетке неясного генеза, следует ли у таких пациентов проводить терапевтический тест, направленный на снижение кислотности желудочного сока? Данный терапевтический тест относительно недорог, легко выполним и позволяет избежать дальнейших исследований. Однако при этом необходимо применять адекватные дозы соответствующих препаратов. В настоящее время рекомендуется назначать омепразол по 20 мг 2 раза в день или лансопразол по 30 мг 2 раза в день в течение 4-8 недель. Тест может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. В недавно опубликованных работах описана невосприимчивость некоторых пациентов к омепразолу, применяемому в рекомендованных дозах, что приводило к сокращению секреции соляной кислоты. Высказывается предположение, что у таких пациентов желудочно-пищеводный рефлюкс не является причиной болевого синдрома. Однако окончательный вывод невозможен без проведения амбулаторного мониторирования рН содержимого желудка и пищевода на фоне приема омепразола. Ложноположительный результат может возникать при плацебо-эффекте, особенно у пациентов с болью в грудной клетке неясного генеза. В одном исследовании плацебо-эффект был отмечен у 36 % больных с предполагаемым пищеводным генезом болей. 6. Какое исследование пищевода наиболее информативно? Желудочно-пищеводный рефлюкс
— самая частая причина возникновения болей в грудной клетке неясного
генеза, поэтому данный диагноз следует предполагать в первую очередь.
Мониторинговое определение рН содержимого пищевода в амбулаторных
условиях является наиболее информативным исследованием в диагностике
желудочно-пищеводного рефлюкса и тестом, который чаще всего дает
положительный результат у пациентов с болями в грудной клетке неясного
генеза. По указанным выше причинам проведение данного исследования
обосновано даже в том случае, когда тест с препаратами, снижающими
кислотность желудочного сока, оказался отрицательным. Боли в грудной клетке неясного
генеза > Исключение заболеваний сердца (поражения сосудов эпикарда)
> Исследование с препаратами, подавляющими секрецию соляной кислоты
> Мониторирование рН пищевода* > Базальная манометрия и провоцирующие
тесты > (Бернстайна, с эдрофонием, баллонная дилатация пищевода)
> Обсуждение других возможных причин 7. Каким образом проводится мониторинговое исследование рН пищевода? Мониторинговое исследование рН пищевода проводится утром натощак. Уровень кислотности определяется с помощью внутрипищеводного стеклянного или сурьмяного электрода. Обычно электрод помещают на 5 см выше верхнего края нижнего пищеводного сфинктера (как было ранее описано для манометрии пищевода). Сурьмяный электрод более тонкий (его диаметр составляет 2 мм), однако требует применения эталонного (контрольного) серебряного или из хлорида серебра электрода (так называемого электрода сравнения), прикладываемого к грудной клетке пациента. Основной электрод вводят интраназально. Уровень рН пищевода определяют как минимум в течение 16 часов. Пациент может придерживаться обычного режима дня. Данные исследования фиксируются в портативном датчике с "маркерными" кнопочками, что позволяет пациенту отмечать время приема пищи, отдыха в положении лежа и появления симптомов. В дневнике пациента также указывается время, когда происходили те или иные события. Вся информация заносится на следующий день в компьютер и анализируется как визуально, так и при помощи специальных методов компьютерной обработки. 8. Какие изменения могут обнаруживаться при мониторировании рН пищевода? Анализ результатов исследования
включает в себя продолжительность кислотной экспозиции, т. е. контакта
слизистой оболочки пищевода с кислым желудочным содержимым (например,
длительность периода, когда рН пищевода < 4), и ее связь с возникновением
симптомов. Объективно диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса ставят
в тех случаях, когда рН в нижних отделах пищевода снижен во время
всего исследования или если в положениях стоя и лежа кислотная экспозиция
превышает 95 % от нормальных величин. По данным нашего исследования,
время, в течение которого регистрируется рН < 4, не должно превышать
4,2 % от общего времени исследования, 6,3 % — от времени, проведенного
в вертикальном положении, и 1,2 % — от времени, проведенного в положении
лежа.
9. Какие нарушения двигательной функции пищевода выявляются у пациентов, страдающих от болей в грудной клетке, в случае исключения диагноза желудочно-пищеводного рефлюкса? Нарушения двигательной функции
пищевода являются причиной развития болевого синдрома у 25-30 %
пациентов с болями в грудной клетке неясного генеза. Их можно подразделить
на следующие типы:
Диффузный спазм пищевода. В ответ на глотание воды возникают как сочетанные (S), так и перистальтические (Р) сокращения Диффузный спазм пищевода диагностируется
в том случае, когда как минимум при 2-10 актах глотания воды вместо
нормальной перистальтики возникает одновременное сокращение многих
мышечных волокон. При этом иногда регистрируются и другие нарушения,
например множественные (многопиковые) или пролонгированные мышечные
сокращения. Данный механизм нарушения двигательной активности пищевода
предполагается часто, однако при манометрии пищевода регистрируется
лишь у 10 % пациентов с болями в грудной клетке.
10. Какова связь между нарушениями двигательной функции пищевода и болями в грудной клетке? Механизмы, которые приводят к возникновению болей в грудной клетке при нарушениях двигательной функции пищевода, в настоящее время недостаточно понятны. Доказано, что в слизистой оболочке и подслизистом слое пищевода имеются специфические механорецепторы. Патологические сокращения стенки пищевода способны раздражать эти рецепторы и вызывать боль. Кроме того, стимуляция рецепторов может происходить при растяжении стенок пищевода вследствие нарушения расслабления нижнего пищеводного сфинктера или скопления пищевых масс в пищеводе. Еще одна возможная причина возникновения болей — изменение порога чувствительности пищевода, которое как бы "настраивает" пациента на изменение пищеводного давления. Последний механизм заключается в том, что растяжение стенок пищевода неблагоприятно отражается на его кровоснабжении, приводя к развитию ишемии мышц. Однако пищевод хорошо кровоснабжается, и длительность его сокращений явно недостаточна для развития ишемии. Возможно, нарушения двигательной активности пищевода не являются причиной возникновения болевого синдрома. Можно предположить, что имеет место эпифеномен — другое, неизвестное заболевание, которое и вызывает боли в грудной клетке. 11. Что такое пищеводные провокационные тесты? При наличии желудочно-пищеводного
рефлюкса выявление нарушений двигательной активности пищевода вовсе
не доказывает, что именно они составляют причину болей. Иногда во
время выполнения плановой манометрии пищевода у пациентов наблюдаются
боли, связанные с патологическими сокращениями пищевода. Однако
в большинстве случаев заболевание никак клинически не проявляется.
Существуют дополнительные меры, аналогичные тесту с физической нагрузкой
в кардиологии, которые позволяют стимулировать функции пищевода
и провоцировать возникновение клинических симптомов. Они включают
введение в пищевод кислоты, фармакологическую стимуляцию и баллонное
растяжение пищевода. В течение многих лет считалось, что желудочно-пищеводный
рефлюкс вызывает боль, так как является причиной нарушений двигательной
функции пищевода. Хотя эта теория не получила подтверждения, тест
с введением в пищевод кислоты (тест Бернстайна) до сих пор применяется
в клинике для проведения дифференциальной диагностики болей в грудной
клетке неясного генеза. Обычно в пищевод сначала вводят 60-80 мл
0,1 н раствора соляной кислоты со скоростью 6-8 мл/мин (пациента
об этом в известность не ставят), а затем примерно такой же объем
изотонического раствора хлорида натрия. Тест считается положительным
только в том случае, если (1) во время введения кислоты у пациента
возникают типичные клинические симптомы и (2) симптомы исчезают
или не рецидивируют при введении в пищевод изотонического раствора
хлорида натрия. В слизистой оболочке пищевода имеются хеморецепторы.
Больных с положительным тестом Бернстайна (чувствительность хеморецепторов
к кислоте) следует лечить как пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом.
12. Сравните эффективность провокационных тестов с амбулаторным мониторированием двигательной активности и рН пищевода. Все пищеводные провокационные
тесты имеют один большой недостаток — они не физиологичны. Были
предприняты попытки проведения длительной манометрии пищевода, с
тем чтобы зафиксировать изменения его двигательной активности во
время спонтанных приступов болей в грудной клетке. Современные технические
достижения позволяют осуществлять манометрию пищевода в течение
24 ч и более с минимальным беспокойством для больного. 13. Что такое висцеральная гиперчувствительность? Дайте определение понятию "раздраженный пищевод". У многих пациентов с болями в грудной клетке неясного генеза при проведении баллонной дилатации пищевода регистрируется более низкий болевой порог, чем у здоровых людей. Считается, что это связано с висцеральной гиперчувствительностью или повреждением ноцицептивных механизмов. У некоторых больных такое состояние может быть вызвано патологическими сокращениями пищевода, однако в большей степени — нарушением рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные перистальтические сокращения, кислотный рефлюкс в физиологических пределах и растяжение стенки пищевода воздухом или пищей. Мониторирование рН в сочетании с манометрией пищевода позволяет выявлять пациентов, обладающих повышенной чувствительностью как к раздражению слизистой оболочки пищевода кислотой, так и к сокращениям стенки пищевода. Это состояние описано в литературе под названием "раздраженный пищевод". При обследовании таких пациентов выявляется повышение потенциальной стимуляции пищевода импульсами, поступающими из головного мозга, в связи с чем было высказано предположение о нарушении как центральной, так и периферической болевой рецепции. 14. Играет ли психологический компонент какую-либо роль в возникновении болей в грудной клетке неясного генеза? Все заболевания имеют психологический компонент, поскольку любая болезнь накладывается на личностное восприятие пациента и его предшествующий жизненный опыт. Все это справедливо и в отношении болей в грудной клетке неясного генеза. Различные психологические нарушения обнаруживаются у 43-59 % пациентов с болями в грудной клетке, вызываемыми описанными выше причинами. У пациентов с нарушениями двигательной функции пищевода могут также выявляться различные психические расстройства (по данным одного исследования — в 84 % случаев). По-этому при лечении болей в грудной клетке неясного генеза необходимо учитывать психологические факторы. Больные с неустойчивыми психологическими показателями (нервные, обладающие повышенной лабильностью нервной системы) чувствительны к начальному плацебо-эффекту большинства препаратов, но длительное лечение у них оказывается неэффективным; таким пациентам показано проведение специфической психотропной терапии. У пациентов с неустойчивыми психологическими показателями прогноз менее благоприятный: заболевание постепенно приводит их к нетрудоспособности. 15. Каковы методы лечения болей в грудной клетке пищеводного генеза, не связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом? Лечение заболеваний, не связанных
с ахалазией пищевода, направлено на ликвидацию нарушений двигательной
активности пищевода или висцеральной гиперчувствительности. При
этом возможно также назначение психотропных препаратов. При неэффективности
медикаментозной терапии у некоторых пациентов целесообразно применение
более инвазивных методов лечения. 16. Могут ли патологическая отрыжка и аэрофагия вызывать боли в грудной клетке? Растяжение стенки пищевода, наблюдающееся при рефлюксе желудочного содержимого, задержке пищевых масс или пропитывании воздуха, может вызывать боли в грудной клетке. Доказано, что иногда растяжение пищевода газом возникало вторично при патологической отрыжке. В норме верхний пищеводный сфинктер расслабляется в ответ на растяжение воздухом. Нарушение этой ответной реакции и приводит к появлению боли. 17. Каков прогноз у пациентов с болью в грудной клетке неясного генеза? Пациенты с болью в грудной клетке неясного генеза имеют плохой функциональный прогноз. Им необходимы консультации терапевта или обследования в отделении неотложной помощи в среднем два раза в год. Госпитализировать в стационар их приходится в среднем один раз в год. При необнаружении ишемической болезни сердца более благоприятный диагноз поражения пищевода в значительной степени улучшает прогноз и уменьшает частоту госпитализации и обследования таких пациентов. Несмотря на возрастающую заболеваемость, уровень смертности пациентов с болью в грудной клетке неясного генеза не отличается от такового в основной популяции (менее 1 %). |
aorta.ru © 2000 - 2011 | Контакты (сообщить об ошибке)
|