Расслаивающая аневризма
А. Этиология и встречаемость.
1. Артериальная гипертония и неизвестные заболевания средней оболочки аорты; бывают при патологии intima или в результате атеросклероза.
2. Возникает преимущественно в. пожилом возрасте (старше 50 лет) при гипертрофии левого желудочка.
3. Соотношение 3-4:1 в пользу мужчин.
Б. Патология.
1. Два варианта аномалий:
а) поперечный разрыв внутренней и средней оболочек аорты, в результате чего между слоями сосуда проникает кровь (локализация: 70% — восходящая аорта, 10% — дуга, 20% — верхняя часть грудной аорты, 2% — брюшная аорта);
б) прогрессирующее отделение («расслоение») средней оболочки аорты, в результате чего образуется внутренний (истинный) просвет или наружный (ложный) просвет; дистальное развитие процесса обычно происходит довольно быстро.
2. Четыре типа по классификации, предложенной Де Бейки:
а) тип I: начинается в восходящей аорте около аортального клапана и продолжается дистально к абдоминальной аорте;
б) тип II: ограничен зоной восходящей аорты;
в) тип IIIA: начинается дистально от левой подключичной артерии и заканчивается в грудной клетке;
г) тип IIIB: начинается дистально от левой подключичной артерии и продолжается до брюшной аорты.
3. По мере развития расслоения ветви аорты облитерируются или соединяются с ложным просветом:
а) коронарные артерии могут быть вовлечены в процесс в результате распространения расслоения проксимально;
б) может развиться недостаточность аортального клапана в результате проксимального распространения расслоения аорты;
в) любая артерия, располагающаяся дистально по отношений точке начала расслоения, попадает в зону риска (a. carotis, a. subclavia, aa. spinalis, a. renalis, висцеральные артерии и т. д.).
4. Разрыв ложной аневризмы может сопровождаться кровоизлиянием; тампонада перикарда возникает в результате опорожнения разорвавшейся аневризмы в перикард.
5. При отсутствии терапии расслаивающая аневризма в 90% случаев предполагает летальность в течение 1-3 нес.
В. Клиника.
1. Симптомы: острое начало, мучительная боль в груди, часто иррадии-рующая в спину; боль может мигрировать я широко иррадиировать.
2. Обмороки отмечаются у 20% больных, а неврологический статус отличается от нормы у 30-40% пациентов.
3. Другие признаки — артериальная гипертония (85%), шум АН (25%), различный пульс на разных конечностях.
Г. Диагностика.
1. Рентгенограмма грудной клетки: отмечается расширение средостения и иногда выпот в левой плевральной полости.
2. ЭхоКГ и КТ: быстрое и очень точное исследование.
3. Аортограмма остается золотым стандартом.
Д. Лечение.
1. Немедленная организация контроля (р-блокаторы и нитропруссид натрия) за артериальной гипертензией и сократимостью миокарда, что имеет очень большое значение.
2. Расслоение восходящей аорты подлежит немедленной операции:
а) главная цель — ревизия и резекция восходящей аорты;
б) обычно требуется коррекция аортального клапана, но иногда бывает необходима его замена.
3. Расслоение нисходящей аорты первоначально лечат медикаментов-но (риск разрыва меньше), а реконструкцию проводят позже, хотя признаки продолжающегося расслоения сохраняются.
4. Послеоперационная летальность составляет 22% при восходящей и 14% — при нисходящей аорте. Главная причина летального исхода — кровотечение.
Е. Длительное наблюдение.
1. Артериальная гипертония требует постоянного и длительного контроля.
2. Остающийся ложный просвет может увеличиться и разорваться.
3. Требуется частое и длительное наблюдение с помощью КТ.
|