Аневризма грудного отдела аорты

I. Общие соображения по поводу аневризмы грудн аорты А. Пять основных групп аневризм:
1) восходящей части аорты, 2) поперечной дуги аорты, 3) травматическая, 4) нисходящей грудной аорты, 5) торакоабдоминальная.

Б. Наиболее частые случаи.
1. Атеросклероз.
2. Расслоение аорты.
3. Дегенеративное заболевание коллагена, например синдром Марфана.
4. Идиопатическое расширение аортального клапанного кольца.
5. Травма (специфическая, локальная).
6. Сифилис (в настоящее время редко).
7. Гранулематозное заболевание.

В. Естественное течение болезни предполагает прогрессирующее увеличение и разрыв.
1. Риск развития аневризмы грудного отдела выше, чем брюшной aневризмы того же размера.
2. Общая выживаемость при отсутствии терапии составляет в 60% случаев 1 год и только в 13% —. 5 лет.

Г. Клинические проявления.
1. Обычно протекает бессимптомно, пока не достигнет больших разме
2. В большинстве случаев диагноз ставится при обычной рентгеногра грудной клетки.
3. Больные, демонстрирующие симптоматику, жалуются на боль и при ки сдавления прилежащих структур (верхняя полая вена, трахея, вратный нерв).

Д. Диагноз: ЭхоКГ, КТ, МР-томография, аортография

Е. Лечение: в целом включает наблюдение, операцию, извлечение тромбов, вшивание дакронового сосудистого протеза, закрытие протеза снаружи стенкой аневризмы.

II. Особенности частных форм аневризм

А. Аневризма восходящей части аорты.
1. Этиология: атеросклероз, дегенерация средней оболочки сосуда (синдром Марфана) или расслоение.
2. Патология:
а) развивается в проксимальной части аорты и вызывает дилатацию аортального кольца с последующим развитием аортальной недостаточности (АН);
б) ЗСН является частой клинической проблемой, которая обычно увеличивается после возникновения АН.
3. Клинические проявления: симптоматика варьирует от полного отсутствия до острой АН, при этом часто шум АН является единственным физикальным признаком.
4. Диагноз: КТ, МР-томография или аортография.
5. Лечение:
а) показано при наличии симптомов АН или если аневризма больше 6 см;
б) конкретная хирургическая техника зависит от аортальной патологии и находок в области клапанного кольца; изолированная аневризма восходящей части аорты без АН — про-ксимальная (супракоронарная) пластика дакроновым сосудистым протезом, изолированная аневризма восходящей части аорты с АН — трансплантация аортального клапана и проксимальная пластика аорты дакроновым сосудистым протезом, генерализованное аортоклапанное поражение —tтрансплантация комплекса: сосудистый протез с аортальным клапаном и последующей реимплантацией коронарной артерии.

Б. Аневризма поперечной части дуги аорты.
1. Этиология: чаще всего атеросклеротическая, обычно отмечается у пациентов старше 60 лет, сопровождается заболеванием коронарных артерий и цереброваскулярной патологией.
2. Диагноз: КТ или аортография.
3. Хирургическая реконструкция:
а) комплексная, включающая меры по защите сосудов головного мозга;
б) летальность снизилась с 75% до 10-20% в результате применения современной методики искусственного кровообращения.

В. Травматическая аневризма грудного отдела аорты.
1. Этиология: возникает обычно в результате тупой травмы грудной клетки; в большинстве случаев из-за замедления тока крови в горизонтальной части сосуда, что ведет к поперечному разрыву нисходящей части грудной аорты.
2. Анатомия:
а) в большинстве случаев аневризма локализуется чуть дистальнее отхождения левой a. subclavia, напротив ligamentum arteriosum; вовлечение в процесс дуги или восходящей части аорты отмечается редко;
б) в течение нескольких часов после разрыва наступает фатальный исход, но у немногих больных может развиться ложная аневризма, и они могут выжить.
3. Естественное течение заболевания и симптоматика:
а) размеры аневризмы медленно увеличиваются и на протяжении многих лет симптоматики может не наблюдаться;
б) через определенное время возникает сдавление прилежащих органов и тканей (возвратный нерв, пищевод, левый главный бронх);
в) обычно при аускультации шум не слышен.
4. Диагноз:
а) рентгенография грудной клетки: расширение тени средостения с исчезновением аорто-легочного окна; затенение около левой a. subclavia; гемоторакс. Может быть полезна КТ или МР-томография;
б) аортография необходима для уточнения анатомических особенностей.
5. Лечение заключается в резекции аневризмы с трансплантацией сосудистого протеза; использование частичного шунтирования во время резекции необязательно.

Г. Аневризма нисходящей части грудной аорты.
1. Этиология:
а) обычно атеросклеротическая;
б) сифилис в настоящее время встречается редко; расслоение аорты обсуждается ниже.
2. Анатомия:
а) обычно расположена в проксимальной части нисходящей грудной аорты; зона начинается сразу дистальнее левой подключичной артерии, продолжаясь на различные расстояния по грудной части аорты;
б) веретенообразная, чаще мешковидная.
3. Естественное течение болезни.
а) увеличение в размерах и разрыв отмечаются чаще, чем при аневризме брюшной аорты;
б) при отсутствии терапии 5-летний срок жизни у 13% больных;
4. Клиника:
а) в большинстве случаев течение бессимптомное, и аневризма обнаруживается при обычной рентгенографии грудной клетки. Могут отмечаться симптомы сдавления рядом расположенных структур (возвратный нерв, левый главный бронх, пищевод), а также прорыв в бронх или легкое с кровотечением;
б) физикальное исследование обычно не выявляет патологии;
в) диагноз:рентгенография грудной клетки: (+) ткань в области аорты (иногда с кальцификацией), КТ дает точные результаты, возможно наблюдение динамики, аорто-графия дает точную характеристику анатомических особенностей.
5. Лечение:
а) после постановки диагноза показана резекция аневризмы;
б) технически она представляет собой трансплантацию сосудистого протеза через заднелатеральную торакотомию (± частичное обход-л ное шунтирование);
в) важно учесть риск возникновения параплегии (6-8%) и почечной недостаточности; результаты исследований показывают, что поддержание дистального перфузионного давления в аорте выше 60 мм рт. ст. является защитой против параплегии, риск развития параплегии быстро возрастает, если зажим на аорте лежит более 30 мин без обходного шунта.

Д. Торакоабдоминальная аневризма.
1. Этиология и встречаемость:
а) в результате атеросклероза;
б) редко, преимущественно у пожилых больных с интенсивным течением атеросклероза.
2. Анатомия:
а) процесс начинается в нисходящей части грудной аорты и распространяется на абдоминальную аорту;
б) обычно вовлечены сосудистые стволы, питающие верхние отделы внутренностей.
3. Естественное течение болезни:
а) при отсутствии лечения через два года в 75% случаев наступает летальный исход;
б) хирургическое лечение: по данным Кроуфорда (Crawford) 60% больных живут до 5 лет.
4. Технические вопросы:
а) «интралюминальная техника» (внутрипросветная техника): сосудистый протез вводится в просвет аорты, накладывается анастомоз «конец в конец» в зоне входных отверстий главных артерий;
б) реимплантация крупных люмбарных артерий в сосудистый протез может уменьшить вероятность параплегии; тем не менее вероятность послеоперационной параплегии составляет 15-40%.