Экстракраниальные окклюзионные заболевания мозговых сосудов

Атеросклеротический окклюзионный процесс в плечеголовных сосудах возникает, как правило, в определенных участках. Патология в a. subclavia почти всегда локализуется у ее истока, а в a. carotis начало и конец зоны поражения располагаются в пределах нескольких сантиметров возле бифуркации a. carotis communis. Если появляется клиника, то это обычно перемежающиеся боли в верхней конечности (обычно дистальнее локтевого сустава). «Подключичное обкрадывание» возникает при наличии стеноза a. subclavia проксимальнее отхождения a. vertebralis в том случае, если ретроградный вертебральный кровоток отбирает («ворует») часть мозговой крови. Этот феномен часто существует бессимптомно, если только нет одновременного стеноза a. carotis.

Мозговые симптомы можно разделить на две группы.

1. Полушарные симптомы, возникают как результат эмболии a. carotis, проявляются неврологическими симптомами на одной стороне тела. Преходящая слепота появляется после того как эмбол пройдет через a. ophtalmica.

2. Неполушарные симптомы: атаксия, головокружение, диплопия, дизартрия; патофизиологически может быть: а) снижение кровотока в области заднего мозга, обычно при одновременном поражении a. carotis и вёртебробазилярных сосудов, б) вторичное снижение из-за эмболизации, исходящей из проксимального участка a. subclavia или позвоночных сосудов.

При первичном обследовании пациентов с подозрением на экстракраниальную патологию мозговых сосудов используют разнообразные неинвазивные тесты. Аускультация шумов не дает точной информации в силу того, что даже при средней величины стенозе может не прослушиваться никаких шумов, а при выраженном стенозе шум может быть незначительным, поскольку интенсивность кровотока в этой зоне ослабевает. При двухмерном сканировании используют допплеровское УЗИ для скоростных характеристик и В-метод УЗИ для анатомической характеристики поражения. Окулоплетизмограмму выполняют для получения индекса АД в a. ophthalmica, но значимый результат в этом случае получается только при стенозе, превышающем 60% от просвета сосуда.

Показания к оперативному вмешательству при окклюзии a. subclavia — существенное перемежающееся нарушение движений в конечности, эмбодня в дисталыше отделы конечности, эмболия внзадний мозг; наличие неполушарной симптоматики вторично из-за уменьшения кровотока при отсутствии существенной патологии a. carotis (подразумевается неадекватное коллатеральное кровообращение через виллйзиев круг).

Характер оперативного вмешательства должен соответствовать конкретной патологии пациента. Возможные варианты:; 1) шунтирование от a.carotis к a. subclavia обычно неискусственным сосудистым протезом; 2) подключично-вертебральная эндартерэктомия; 3) реимплантация а. subclavia в a. carotis; 4) шунтирование искусственным сосудистым протезом от аорты.

Показания к операции при окклюзионном заболевании a. carotis дискуссионны, но могут включать наличие стеноза a. carotis в сочетании с 1) транзиторными ишемическими приступами (больше 24 ч), 2) разрешившимся ишемическим неврологическим эпизодом (больше 24 ч, меньше 3 нед), 3) закончившимся эпизодом кровоизлияния в мозг с хорошим функциональным исходом, 4) перемежающейся слепотой или кровоизлиянием в сетчатку и 5) выраженным бессимптомным стенозом.

Эндартерэктомия a. carotis является вмешательством выбора при патологии a. carotis. Во время наложения зажима на a. carotis может употребляться внутрипросветный шунт. Показания к использованию этой методики ориентируются на цифры АД в участке a. carotis или результаты ЭЭГ, выполненной во время операции.