Артериальная гипертензия

Изолированная систолическая АГ (систолическое АД> 160, диастолическое АД<90 мм рт.ст.) чаще встречается у пожилых и обусловлена снижением упругости сосудов.

Стеноз почечной артерии.Обусловлен как атеросклерозом (мужчины старших возрастных групп), так и фибромышечной дисплазией (молодые женщины). Характерны: внезапное начало АГ, рефрактерность к обычной гипотензивной терапии. Часто выслушивается абдоминальный шум, возможна умеренная гипокалиемия, вызванная активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Поражение паренхимы почек.Повышение креатинина в сыворотке и (или) изменения в анализе мочи, включающие белок, эритроциты, лейкоциты и цилиндры.

Коарктация аорты.Встречается у детей и молодых взрослых, сужение, как правило, расположено у начала левой подключичной артерии. Обследование показывает ослабление пульса на бедренных артериях, поздний систолический шум, наиболее громкий над серединой спины. На рентгенограмме грудной клетки видны выемка на уровне коар-ктации аорты и узуры ребер (обусловленные давлением коллатералей).

Феохромоцитома.Катехоламинсекретирующая опухоль, обычно расположенная в мозговом слое надпочечника, проявляется пароксизмальной или стабильной АГ у юных или среднего возраста больных. Часты внезапные эпизоды головной боли, сердцебиения, дрожания и профузного потоотделения. Возможно развитие истощения, ортостатичес-кой гипотензии и нарушения толерантности к глюкозе. Когда феохромоцитома расположена в стенке мочевого пузыря, упомянутые симптомы возникают при мочеиспускании. Диагноз устанавливают, учитывая суточную экскрецию метаболитов катехоламинов с мочой (см. ниже), затем определяют локализацию опухоли с помощью сканирующей компьютерной томографии или ангиографии.

Гиперальдостеронизм.Вызван альдостеронсекретирующей аденомой или двусторонней гиперплазией надпочечников, его следует заподозрить у больного с АГ и гипокалиемией, не принимающего диуретики

Другие причины.Применение пероральных контрацептивов, синдромы Кушинга и адреногени-тальный , болезни щитовидной железы, гиперпаратиреоз и акромегалия .

Диагностический подход к больному

Анамнез.У большинства больных симптомы отсутствуют. Для тяжелой АГ характерны головная боль, носовые кровотечения или затуманенность зрения. Ключи к специфическим формам симптоматической АГ. Прием оральных контрацептивов или глюкокортикоидов; пароксизмы головной боли, потливость или тахикардия (феохромоцитома); заболевание почек или травма живота в анамнезе (ре-нальная гипертензия).

Физикальное обследование.Измерение АД с манжетой соответствующего размера (большая манжета для большой руки). Измерение АД на обеих руках и на ногах (для оценки коарктации). Признаки АГ включают изменения артерий сетчатки (сужение, извилистость); приподнимающий верхушечный толчок, громкие Па и IV тоны сердца. Ключи к симптоматической АГ: кушингоидная внешность, увеличение щитовидной железы, абдоминальный шум (стеноз почечной артерии), малый пульс на бедренных артериях (коарктация аорты).

Скрининговые тесты для выявления симптоматической АГ.У всех больных с АГ необходимо провести следующие исследования:
1) креатинин сыворотки, азот мочевины в крови и анализ мочи (поражение паренхимы почки);
2 ) калий сыворотки определяют вне приема диуретиков (гипокалиемия подозрительна на гиперальдостеронизм или стеноз почечной артерии);
3) рентгенограмма грудной клетки (узуры ребер и на дистальной части дуги аорты указывают на коарктацию аорты);
4) ЭКГ (гипертрофия левого желудочка — свидетельство длительного течения АГ);
5) необходимы также: клинический анализ крови, определение концентрации глюкозы, холестерина, триглицеридов, кальция, мочевой кислоты.

Дальнейшие действия.Для установления специфических диагнозов, если скрининг выявил отклонения или АД рефрактерно к гипотензивной терапии: 1) стеноз почечной артерии (цифровая вычислительная ангиография, внутривенная пиелография, почечная артерио-графия, определение активности ренина в плазме крови, взятой из почечной вены); 2) синдром Кушинга 3) феохромоцитома (сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты); 4) первичный гиперальдостеронизм (снижение активности ренина плазмы и гиперсекреция альдостерона); 5) поражение паренхимы почки .

Медикаментозное лечение гипертонической болезни

Цель врача — контролировать АГ, используя, по возможности, монотерапию с минимальными побочными эффектами . Препараты первого ряда включают ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, р-блокаторы или диуретики.

[}-блокаторы: особенно эффективны у молодых больных с гиперкинетическим типом кровообращения. Начинать с низкой дозы (например, атенолол 25 мг через день). Относительные противопоказания: бронхоспазм, ЗСН, AV-бло-када, брадикардия и «хрупкий» инсулинзависимый диабет.

Ингибиторы АПФ : хорошо переносятся с низкой частотой побочных эффектов. Дозировка ингибиторов АПФ (кроме фозиноприла) должна быть снижена у больных с почечной недостаточностью.

Ингибиторы АПФ применяют для монотерапии или в сочетании с (3-блокато-рами, антагонистами кальция или диуретиками. Побочное действие нехарактерно, оно включает: сыпь, ангионевротический отек, протеинурию или лейкопению, особенно при повышении креатининемии. В процессе лечения может развиться непродуктивный кашель, требующий изменения лечения. У больных с двусторонним стенозом почечных артерий при лечении ингибиторами АПФ функция почек может ухудшиться.

Калий и калийсберегающие диуретики не сочетаются с ингибиторами АПФ, если нет гипокалиемии. Больным с истощением внутрисосудистого объема диуретики отменяют за 2-3 дня до начала приема ингибитора АПФ, который назначают в очень низкой дозе (например, каптоприл 6,25 мг 2 раза в день).

Антагонисты кальция (табл. 76-3) являются, в основном, артериальными вазо-дилататорами, все обладают отрицательным инотропным эффектом (особенно ве-рапамил), при дисфункции левого желудочка их назначают с осторожностью. Ве-рапамил и, в меньшей степени, дилтиазем могут вызывать брадикардию и AV-бло-каду, поэтому необходимо избегать их комбинации с р-блокаторами.

* Имеют также р-агонистическую активность.
** Имеют также а-блокирующие свойства. Побочное действие: брадикардия (реже у препаратов с р-агонистической активностью), желудочно-кишечный дискомфорт, ЗСН, бронхоспазм (менее выражен у р,-селективных средств), обострение диабета или нарушение толерантности к глюкозе, импотенция.

примечание. Дозировка ингибиторов АПФ (кроме фозиноприла) должна быть снижена у больных с почечной недостаточностью.

2,5-10 мг 2 раза в день 5- 10 мг ежедневно 5- 1 0 мг ежедневно
Тахикардия, гипотензия, периферические отеки, головная боль, приливы к голове

* Препараты с наименее выраженным отрицательным инотропным эффектом.

Диуретики . Тиазидовым диуретинам отдается предпочтение по сравнению с петлевыми ввиду большей длительности действия, однако последние более эффективны при скорости гломерулярной фильтрации < 25 мл/мин. Побочное действие (гипокалиемия, гипергликемия и гиперурикемия) может быть сведено к минимуму применением низких доз (гидрохлоротиазид 12,5-50 мг ежедневно). Диуретики наиболее эффективны у больных негроидной расы и в старших возрастных группах. Особенно важно предотвращение гипокалиемии у больных, получающих гликозиды наперстянки.

Рефрактерность АД к медикаментозной терапии указывает на симптоматическую АГ, особенно на стеноз почечной артерии и феохромоцитому (см. HPIM-13, стр. 1126, где представлен детальный список антигипертензивных средств).

Особые обстоятельства
Беременность

Из гипотензивных препаратов наиболее безопасны для плода: метилдопа (250-1000 мг внутрь 2-3 раза в день), гидралазин (10-150 мг внутрь 2-3 раза в день) и р-блокаторы.

Почечная недостаточность

Стандартные тиазидовые диуретики могут быть неэффективными. Рекомендуют метолазон, фуросемид или буметанид в виде монотерапии или в комбинации с Другими препаратами.

Злокачественная АГ

Уровень диастолического АД выше 120 мм рт. ст. требует оказания срочной медицинской помощи. Ее проводят при следующих состояниях: сердечная декомпенсация (ЗСН, стенокардия), энцефалопатия (головная боль, судороги, расстройства зрения), ухудшение функции почек. Препараты, купирующие гипертензивный криз.