В этом разделе работы дадим последовательную характеристику патологии мышц, связочно - фасциальных структур, суставного аппарата и дисков в генезе многих клинических синдромов. Для сохранения общей структуры изложения представляется целесообразным расположение основного материала в такой последовательности. В начале будут представлены подробные сведения о мускулатуре туловища и конечностей с точки зрения диагностических и лечебных аспектов мануальной терапии. В последующем будет дана характеристика суставной дисфункции. По мере необходимости будут приведены дополнительные сведения по рентгенологии, ортопедии и др.

Мышечная дисфункция в структуре патологии двигательного аппарата занимает ведущее место. Определяется она двумя принципиальными соображениями. Во-первых, мышечная система является самой динамичной и многокомпонентной в развертывании целого комплекса патологических явлений. Иначе говоря, синдромы мышечной дисфункции могут быть локализованы как в пределах нескольких миофибрилл, так и в целых мышечных ансамблях вплоть до генерализованных мышечно-тонических реакций. Принципиально, в основе этого широкого спектра патологии лежит нарушение основной функции мышцы - контрактильности.

Во-вторых, основу болезненности при дисфункции локомоторной системы составляет мышечная болезненность. Все остальные виды болезненности (фасциальная, связочная, суставная, дискогенная) в самостоятельном виде не существуют. В то же время мышечная боль может выступать в изолированном виде.

С учетом этих сведений рассмотрим основные синдромы мышечной дисфункции.

Клинически они выражены в виде патологии динамического стереотипа. По терминологии V.Janda они относятся к разряду перекрестных мышечных синдромов нарушенного динамического стереотипа.

Существует большое количество определений динамического стереотипа (ДС), учитывающих физиологические закономерности организации движения. Пожалуй, наиболее кратко ДС можно определить как координирование движений. Предельная лаконичность формулировки несколько схематизирует существо проблемы, однако смысл явления определяется точно. Несколько полнее определение, приводимое нами из руководства по мануальной терапии K.Lewit (1985): "Двигательный динамический стереотип - это временная константа сцепления условных рефлексов, которая создается на основе стереотипно повторяющихся раздражителей. Этот внешний стереотип приводит к образованию внутреннего двигательного стереотипа".

К сожалению, это определение тоже страдает неточностью. Сведение всей сущности проблемы только к способам проявления условнорефлекторной деятельности является методологически неверным.

Крупнейший знаток локомоций Н.А.Бернштейн (1990) в основе ДС видел биомеханические свойства двигательного аппарата, самым важным свойством которого является наличие степеней свободы вследствие многозвенности суставов. В каждом движении используются лишь некоторые из степеней свободы, но механизмы координации движений должны постоянно ограничивать все остальные, чтобы обеспечить устойчивость выполнения задания. На конечный результат движения влияют не только силы, развиваемые мышцами, но и силы инерции масс движущихся участков тела, эластическое сопротивление мышц-антагонистов и связок. Движения смещают различные звенья двигательного аппарата и положения тела, а следовательно, по ходу движения меняются моменты действующих сил. Кроме этих сил, на организацию движения влияют внешние усилия, связанные с рабочей деятельностью: силы трения, вес, инерция и пр. Необходимо учитывать также изменение моментов мышечных и немышечных сил по ходу движения, а также нейтрализовать действие непредвиденных помех, которые могут возникнуть. "В этом преодолении избыточных степеней свободы движущегося органа, т.е. в превращении последнего в управляемую систему, заключается основная задача координации движений" (Бернштейн Н.А., 1990). Как следует из этого определения, координация движений представляет собой более сложное явление, чем динамический стереотип.

Для пояснения нашей мысли напомним, что координация движения по Н.А.Бернштейну обеспечивается взаимодействием нескольких уровней построения движений.

Уровень А (руброспинальный) определяет самые простые слагаемые движения: тонус, реципрокную иннервацию, силовые, скоростные и другие характеристики сокращения мышц. Этот уровень определяет ограниченный круг функциональных возможностей мускулатуры, в основном связанных с функционированием сегментарного аппарата спинного мозга и фоновым изменением его возбудимости. Это уровень слепого исполнения движения. Сенсорная организация деятельности этого уровня включает лишь проприоцепцию. Патология этого уровня проявляется нарушением тонуса мышц, т.е. дистониями. По Н.А.Бернштейну, "расстройства распределения и приспособительной реактивности мышечного тонуса очень часто сопровождают нарушения в других, вышележащих уровнях, но всегда свидетельствуют о втягивании в болезненный процесс руброспинального уровня - абсолютного монополиста по тонусу во всей центральной нервной системы". Это уровень палеокинетических движений. Следующий характерный признак поражения этого уровня - треморы покоя и движения (интенционный). Механизм возникновения треморов заключается в нарушении функции реципрокной иннервации и денервации антагонистов. Все эти явления характеризуют нарушение сегментарного коррекционного уровня организации движений.

Уровень В (таламо-паллидарный) или уровень синергий определяет всю внутреннюю структуру пластики, сочетания отдельных слагаемых двигательных комплексов в сложное соединение. Уровень В проявляется в обширных мышечных синергиях, обеспечивающих согласованную работу многих десятков мышц. Следующее свойство уровня В - обеспечение мышечных синергий во времени, т.е. правильное чередование отдельных комплексов движений в общем ритме. Последнее свойство уровня В - наклонность к штампам, к чеканной повторяемости движений. В результате реализации всех особенностей уровня В создается динамическая устойчивость движений, отличающая каждого индивидуума от другого. Этот уровень обеспечивает всю внутреннюю координационную основу локомоций, полностью оформляя всю кинетику сложнейших синергий в отвлеченном, автоматизированном виде. Очевидно, что деятельность уровня В реализуется через уровень А, подчиняясь вышележащему уровню С. Особенностью организации функционирования этого уровня является специфическая организация афферентного потока. Основной вклад в сенсорную, информационную, организацию этого комплекса исполняет проприоцепция, в меньшей степени экстрацепция. Деятельность анализаторов дистантного действия, их афферентного потока в обеспечении функционального состояния этого уровня практически не сказывается. По этой причине можно говорить о корпоральной направленности результатов сенсорного взаимодействия, что реализуется в упомянутых сложных синергиях и штампах (комплексах) движений. Эти качества выступают как врожденные особенности моторики: ловкость, грациозность, пластика, индивидуальные особенности моторики, пантомимика. Патологическая гипофункция этого уровня проявляется паркинсонизмом, складывающимся из выключения уровня синергий и снятия его контроля над уровнем А, впадающим вследствие этого в состояние гипервозбуждения с развитием мышечной ригидности и треморов покоя. Патологическая гиперфункция уровня синергий сказывается в возникновении разнообразных гиперкинезов, избыточных синергий и бесполезных синкинезий. По образному выражению Н.А.Бернштейна, в таких случаях "из глубин моторики вылезают уродливые, гротескные фоны без фигур и передних планов, без смысла и адекватности: всяческие торсионные спазмы, обломки древних движений, атетозы, хореи, непроизвольные рычания и вскрикивания - психомоторные химеры, безумие эффекторики". Другими словами, патология этого уровня проявляется диссинергиями.

Следующие уровни построения движений кортикальные. Сюда относятся пирамидно-стриальный уровень пространственного поля (уровень С), теменно-премоторный уровень действий D, смысловой уровень Е.

Уровень С, включающий пирамидную систему и полосатое тело, в функциональном отношении слитное образование, обеспечивает движения, имеющие ясно выраженный целевой характер: они откуда-то ведут, куда-то и зачем. Эти движения обращены во внешний мир в не меньшей степени, чем движения уровня синергий В обращены внутрь. По выражению Н.А.Бернштейна, "эти движения несут, давят, тянут, берут, рвут, перебрасывают. Соответственно с этим они имеют начало и конец, приступ и достижение, замах и бросок или удар. Движения в пространственном поле всегда переместительны". Таким образом, внутренняя гармония движений, координационная пластика реализуется в геометрическом масштабе. Если действия уровня В трудно измерить в этом масштабе, то результат действия уровня С всегда пространственно известен точками координат, вектором движения и пр. Конечно, что сенсорная организация деятельности этого уровня существенно отличается от уровня А и В. Здесь происходит многостороннее афферентное взаимодействие для наиболее точной оценки параметров пространства и результатов исполнения движения в этом пространстве. Для этого используются дистантные рецепторы. Патология этого уровня проявляется атаксиями. Все известные в клинике виды атаксий связаны с поражениями афферентаций описываемого уровня. Атаксии не затрагивают уровня синергий В, резко и избирательно нарушая пространственную координацию, в первую очередь равновесие, локомоции и точность (меткость). При поражении пирамидного пути, как известно, появляются спастические параличи, существенно ухудшающие качество движений в пространственном поле. При поражении пирамидного пути атаксии проявляются не столь резко, как это бывает при выпадении афферентации вследствие поражения стриарного комплекса.

Высшие кортикальные уровни (теменно-премоторный уровень действий D и смысловой уровень Е) характеризуются условно-рефлекторной деятельностью. Эти движения заучиваются, они не являются врожденными. Деятельность этих уровней, связанных с корой головного мозга, с большим трудом поддается описательному вычленению. Проблема кортикальной локализации принадлежит к числу труднейших проблем неврологии именно потому, что в коре особенно сложны и особенно функционально изменчивы связи и соотношения ее анатомических образований. Заинтересованного читателя мы отсылаем к книге А.Р.Лурия "Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга" (1962). Координационные отношения, складывающиеся в результате взаимодействия корковых концов разнообразных анализаторов, проявляются во время обучения точным смысловым движениям: письму, счету, речи, многим профессиональным двигательным навыкам. Проще назвать патологию этого уровня построения движений - апраксии и двигательные агнозии, выходящие за пределы темы этой книги.

Таким образом, динамический стереотип должен быть определен как часть системы организации движений, включающий уровни А, В и С. Другими словами, динамический стереотип реализуется с помощью механизмов обеспечения тонуса и синергий в пространственных соотношениях. Как видим, это определение не включает профессиональные двигательные навыки, высшие корковые двигательные функции, обращенные к предметным действиям. По этой причине, мы не можем согласиться с мнением K.Lewit, допускающим "временную константу условных рефлексов" в формировании динамического стереотипа. Как мы только что показали, динамический стереотип складывается на основе структурных комплексов организации движений, не имеющих отношений к условнорефлекторной деятельности. Весь комплекс физиологических отправлений динамического стереотипа - это цепь безусловных рефлексов с различными уровнями замыкания. Самый низкий уровень замыкания - сегментарный аппарат спинного мозга, самый высокий - премоторные области коры головного мозга.

Следовательно, эволюционно ДС складывается как соподчинение нескольких систем безусловно-рефлекторной деятельности в восходящем направлении. Индивидуально ДС формируется под влиянием разнообразных факторов, имеющих отношение к становлению моторики. Эти факторы могут быть закономерными и случайными: вспомним школьника, склонившегося над низким столом и проводящего многие часы учебы в этой позе, лишенного своевременной педагогической поправки. В последующем накопившиеся двигательные ошибки суммируются с неизменно наступающими возрастными изменениями в осанке подростка, что в итоге способствует фиксации патологической цепи ошибок в формировании осанки, пластики, ловкости. Подобных ситуаций достаточно в профессиональной деятельности, когда люди с правильно сформированной моторикой в нерациональной рабочей позе подвергают ДС проверке на устойчивость с нередкими потерями. Здесь ДС выступает как индивидуальное приобретение моторики.

Таким образом, динамический стереотип можно определить как устойчивый индивидуальный комплекс безусловнорефлекторных двигательных реакций, реализуемых в определенной последовательности в обеспечении позно-тонических функций. Как видно из этого определения, основная цель ДС состоит в формировании осанки, синергического распределения активности мышц различного назначения в поддерживании позы и двигательной активности, не связанной с профессиональными движениями, а являющейся базой для их реализации. Это индивидуальная пластика, грация, поза, особенности жестикуляции, позволяющие безошибочно узнать знакомого человека по походке, не видя его лица.

Стержнем ДС является уровень В, обеспечивающий синергии, реализующий свои влияния через уровень А палеокинетических движений и подчиняющийся пирамидно-стриарному комплексу С. Поэтому в реализации функций ДС мы неизбежно встречаемся с двумя составляющими: статической и динамической. Статические функции определяют фиксацию позы, ее сохранение и коррекцию в конкретных двигательных ситуациях. Динамические функции проявляются в смене позной активности, при автоматизированной ходьбе, ритмических двигательных актах, в пластическом восточном танце и прочих движениях, не требующих заучивания.

Таким образом, ожидаемые расстройства ДС могут быть обусловлены патологией в любом из трех звеньев функционального комплекса построения движений.

Применительно к теме нашей книги мы должны определить объект исследования и лечебного вмешательства с учетом упомянутых трех составляющих динамического двигательного стереотипа.

Первый уровень (уровень А палеокинетических движений) предусматривает исследование состояния мышц, тонуса, рефлекторной активности, контрактильных характеристик. Патологические изменения этого уровня: гипотония и гипертония мышцы, локальные ее уплотнения, укорочение и вялость, парез и повышение силы.

Второй уровень (уровень В синергий и двигательных штампов) предусматривает исследование синергического распределения тонуса различных мышечных групп в обеспечении позы, прямостояния, внешнего вида пациента. Динамическая составляющая этого уровня проверяется во время выполнения основных движений: вставания, посадке, поворотах, автоматизированной (нецеленаправленной) ходьбе.

Третий уровень (уровень С пространственного поля) предусматривает исследование выполнения пациентом простых двигательных задач в реальном (не воображаемом) пространстве: подход к столу и стулу, вход и выход через дверь, подъем предметов, жестикуляция, характерные движения, двигательный "мусор" и пр. Этот уровень определяет высший контроль за безусловной рефлекторной деятельностью динамического стереотипа. В этой связи вспомним, что все безусловные рефлекторные реакции имеют корковое представительство любого анализатора.

Как следует из описанного, исследование уровня А, определяющего основные характеристики двигательной системы (тонус, силу, рефлекторную активность, расслабление и укорочение мышц, локальные их изменения, электровозбудимость и прочие составляющие) находят широкое применение в клинической невропатологии. В целях мануальной терапии находят применение те параметры, которые позволяют оценить функциональную патологию - т.е. наиболее динамичные параметры. Они же, к сожалению, остаются самыми трудными для объективной оценки. Если сила, рефлекторная активность, тонус и некоторые другие объективные характеристики двигательной системы легко оцениваются с помощью точных количественных показателей, то укорочение или вялость мышц неструктурного происхождения, локальные изменения контрактильных характеристик оцениваются лишь с помощью клинического способа. Тем самым мы не утверждаем, что клинический способ не точный, мы только подчеркиваем, что он клинический.

С учетом этих оговорок нам остается определить круг исследовательских приемов для выявления функциональной патологии двигательной системы для характеристики уровня А - уровня тонуса мышц.

1. Сила мышц определяется с помощью прямого измерения или функциональных методов по выявлению повышенной утомляемости слабой мышцы. В мануальной терапии широкого применения этот способ исследования не имеет, т.к. при функциональной патологии мышц сила их практически не страдает.

2. Тонус мышц определяется с помощью разнообразных клинических и инструментальных способов. В мануальной терапии диагностическое значение имеют специфические изменения тонуса, определяемые как вялость мышцы. Клинически это проявляется не столько в снижении тонуса мышц, сколько в снижении сократительной их активности в обеспечении тонической, позной активности. При динамической активности, т.е. произвольном сокращении, эти мышцы прекрасно справляются с нагрузкой. Так же вялость исчезает при сдавлении мышцы. Образно эту мышцу можно назвать как ленивую, нуждающуюся в посторонней стимуляции. В этом термине подчеркивается функциональное происхождение этого синдрома, выявляемое по восстановлению исходного нормального тонуса после кратковременной активации. В составе вялой мышцы могут образоваться локальные гипертонусы. Очевидно, что при вялости мышцы не страдает механизм реализации тонуса как постоянного проприоцептивного рефлекса, определяется же она снижением возбудимости нейромоторной системы спинальной регуляции тонуса. Проприоцептивная (сенсомоторная) активация способствует восстановлению нормальной возбудимости уровня А регуляции тонуса.

3. Другой показатель изменения тонуса мышц - локальные уплотнения, которые могут обнаружиться как в составе нормальной, так и измененной мускулатуры. Они могут себя проявить в виде малоактивных в клиническом отношении образований, в других случаях проявляют себя триггерными феноменами. О триггерных феноменах мы можем говорить в тех случаях, когда имеются локальные уплотнения мышц, проявляющиеся местной и отраженной болью, локальным судорожным ответом. При наличии локальных гипертонусов мышца несколько укорачивается. Локальные гипертонусы характеризуются рядом электрофизиологических особенностей. Мы подчеркиваем, что триггерный феномен обязан своим происхождением патологической устойчивой (детерминантной) структуре, складывающейся прежде всего в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга. Уровень патологической активности неустойчив и зависит от разнообразных факторов, что и определяет выраженность клинической картины миогенного триггерного пункта: от латентной до выраженной.

4. Укорочение мышцы, являющееся разновидностью контрактуры, клинически проявляется уменьшением длины активной части мышцы. Происхождение этого явления обусловлено не столько увеличением контрактильности, сколько уменьшением способности к релаксации. В составе укороченной мышцы могут быть локальные гипертонусы. В сути этого феномена лежит сохранение остаточной деформации мышцы. Нарушение реципрокных отношений мышц-антагонистов является нейрофизиологической основой их укорочения. В основе явления лежит начальное рассогласование между аутогенным (афферентация с рецепторов Гольджи) торможением и рефлексом на растяжение, подкрепляемое нарушением реципрокных отношений антагонистов. Укороченные и вялые мышцы в "чистом" виде не существуют, обнаруживаются они всегда вместе, в так называемых перекрестных синдромах.

1. Основной метод исследования - кинестезическая пальпация.

2. Вялые мышцы выявляются с помощью кинестезической пальпации, сравнивая консистенцию соседних и удаленных мышц. Вялая мышца напоминает гипотоничную, но в отличие от нее при энергичном сдавлении исследующими пальцами она сокращается, повышается ее твердость, вялость исчезает. При динамической нагрузке вялость так же исчезает. "Настоящая" гипотония при нагрузке и сдавлении мышцы не исчезает.

3. Укорочения мышцы выявляются путем ее растяжения. Этот технический прием используется в методике постизометрической релаксации в качестве предварительного напряжения. Поэтому все замечания по установлению предварительного напряжения мышц перед ПИР будут справедливы в отношении выявления укорочения. Очевидно, что это метод так же сравнительный - сравниваются симметричные мышцы и антагонисты. О вялости и укорочении можно говорить при выявлении их противоположности в другой мышечной группе.

4. Локальные мышечные уплотнения и сопровождающие их триггерные феномены определяются кинестезической пальпацией, растяжением с целью провокации боли и установления зоны отраженной болезненности. В этих же целях используется щипковая пальпация, позволяющая выявить локальный судорожный ответ.

Как мы убедились, оценка мышцы производится в состоянии ее покоя и определяется основной показатель функциональной активности уровня А - тонус мышцы.

Дизрегуляция уровня А организации движения характеризуется двумя особенностями. Первая - локализацией патологических изменений в отдельных мышечных группах, которые могут находиться как в антагонистических, так и синергических отношениях. Вторая - перераспределением мышечной активности как во фронто-вентральном, так и латеро-латеральном направлениях, т.е. может быть асимметричной. Установлено, что некоторые мышечные группы имеют тенденцию к увеличению контрактильности, а другие - к ее уменьшению. V.Janda (1975) называет гиперактивные мышцы "предоминантно-постуральными", а вялые - "предоминантно-фазическими".

Мы считаем, что термин "предоминантное", характеризующее изменение контрактильности мышц, не совсем точно определяет физиологическую сущность явления. Известно, что доминантные отношения характеризуют преобладание одного возбудительного процесса над другим, т.е. отношения двух силовых характеристик. Здесь же мы имеем дело скорее с патологией координационных отношений, не подчиняющихся доминантным закономерностям. Это качественно иная ситуация. Складывается она патологическим образом на базе нормальных координационных штампов при соответствующих условиях, среди которых, по представлениям V.Janda, основным является утомление. Утомление, вызываемое как статическими, так и динамическими перегрузками, вызывает функциональную перестройку нейромоторного аппарата, напоминающую пирамидную спастику (V.Janda, 1975).

В качестве предварительного замечания к методике коррекции этого уровня организации движения скажем, что укороченные мышцы, в том числе при наличии локального уплотнения, нуждаются в расслаблении, а вялые - в стимуляции.

Гиперактивными мышцами являются:

а) на дорсальной поверхности: икроножная и задние мышцы бедра, поясничная часть разгибателя спины, квадратная мышца, верхняя и средняя порции трапециевидной мышцы, поднимающая лопатку; б) на вентральной поверхности: аддукторы бедра, прямая мышца бедра, напрягающая широкую фасцию бедра, подвздошно-поясничная, косые мышцы живота, грудные, лестничные, грудиноключичные мышцы. в) на руке: сгибатели кисти и пальцев.

Вялыми мышцами считаются:

а) ягодичные, нижняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая, над- и подостные мышцы, дельтовидная мышца; б) передняя большеберцовая, разгибатели пальцев, малоберцовые, широкие мышцы бедра, прямая мышца живота, глубокие сгибатели шеи; в) разгибатели кисти и пальцев.

Это состояние характеризует повышение контрактильной активности мускулатуры. Основное отличие от пассивных контрактур заключается в возможности восстановления нормальных сократительных ее свойств без структурной перестройки мышцы. В нейрофизиологическом отношении это состояние характеризуется повышением нейромоторной активности некоторых мышечных групп с реципрокным торможением их антагонистов. В отечественной литературе это состояние обозначается как пассивная контрактура мускулатуры (Гринштейн М.С., 1972).

Трехглавая мышца голени (камбаловидная мышца). При укорочении этой группы мышц ограничено разгибание стопы. В норме глубокое приседание на корточки возможно с касанием пяткой опоры. При укорочении трехглавой мышцы возможно приседание лишь на носках. В практических целях важно выделить укорочение камбаловидной и икроножных мышц. При укорочении икроножной мышцы ограничение разгибания стопы более заметно при вытянутой ноге (т.е. при разгибании коленного сустава), тогда как для камбаловидной мышцы это не имеет значения. На практике же чаще встречается укорочение икроножной мышцы голени. Иными словами, при ее укорочении приседание с касанием пяток возможно, но укорочение камбаловидной мышцы не позволяет совершить это движение.

Мышцы задней группы бедра. Сущность теста состоит в воспроизведении симптома Ласега. В норме возможен подъем вытянутой (т.е. разогнутой в коленном суставе) ноги до 80-85. При этом часто пациентами испытывается боль на задней поверхности бедра, особенно в области подколенной ямки. При сгибании колена подъем ноги возможен без ограничения.

Сгибатели бедра (подвздошная, поясничная, прямая мышца бедра и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра).

Исследование проводится в положении лежа на спине, ягодицы пациента находятся на краю кушетки. Одной рукой пациент обхватывает согнутое колено и притягивает (сгибает в тазобедренном суставе) к животу, а другая нога свободно свисает. При укорочении подвздошно-поясничной мышцы свисающая нога поднимается выше горизонтали. Укорочение прямой мышцы бедра сопровождается при этом движении разгибанием в коленном суставе, а укорочение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра - отклонением надколенника кнаружи. Уточнение обнаруживаемых патологических изменений проводится нацеленным растяжением отдельной мышцы при описанном положении пациента.

Разгибатели спины. В положении стоя предварительное мнение об укорочении можно составить на основании увеличения лордоза поясничного отдела. В положении сидя пациенту предлагается достать в наклоне вперед лбом колен. Пациентам с длинным туловищем эта проба удается лучше. Диагностическая ценность этого приема для оценки укорочения разгибателей спины поясничного отдела позвоночника может быть повышена, если пациенту предлагается удержать гребни тазовых костей руками и затем совершить сгибание туловища. Если во время этого движения кифоз в пояснице не формируется, можно говорить об укорочении исследуемых мышц. Этот тест полезен в динамике процесса. Укорочение разгибателей шейного отдела оценивается величиной сгибания головы - в норме всегда удается достать подбородком грудину.

Квадратная мышца поясницы. Об укорочении этой мышцы в положении стоя можно судить по отклонению бедра на пораженной стороне при максимальных наклонах в стороны. Точность исследования достигается определением состояния мышцы в положении лежа попеременно то на одном, то на другом боку. При этом исследователь должен следить за положением таза - он не должен подниматься - и величиной подъема (наклона) туловища. В положении на боку на стороне укорочения, естественно, имеется ограничение подъема туловища.

Исследование остальных мышц, имеющих тенденцию к укорочению (верхняя порция трапециевидной мышцы и др.) проводится во время лечебных манипуляций.

Вялость мышцы не является слабостью, не сопровождается снижением силы. Вялость - это снижение возбудимости сенсомоторной регуляции мышцы.

Клинически это проявляется снижением твердости мышцы, свисанием вследствие удлинения, уменьшением скорости сокращения при активном усилии и ее увеличением при повторении (врабатывание), недостаточным объемом активного движения из-за раннего выключения из движения (а не вследствие слабости) и увеличением объема при повторении.

Как видим, эти симптомы не характеризуют снижение силы, при слабости повторные нагрузки вызывают утомление.

Как уже говорилось, тенденцию к вялости имеют большая и средняя ягодичные, прямая мышца живота, нижняя часть трапециевидной, передняя зубчатая, глубокие сгибатели шеи.

Большая ягодичная мышца. Исследование мышцы проводится в положении пациента стоя, затем лежа на животе. Оценивается симметрия контуров мышцы в положении лежа - округлость, уплощение и сила волевого сокращения при однократном или повторных нагрузках (разгибании бедра).

Средняя ягодичная мышца. Первое исследование включает активное отведение бедра в положении стоя на одной ноге, причем не допускается ротация бедра кнаружи или внутрь. В положении лежа на боку, подогнув нижнюю ногу, проводится активная абдукция бедра. Особо следует следить за тем, чтобы отведение проводилось без участия сгибателей бедра, включая мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра. Включение этих мышц происходит при ротации бедра кнаружи.

Прямая мышца живота. В положении стоя оценивается форма живота, выбухание нижней и верхней части. При вялости мышц живота форма живота своеобразна - выбухает нижняя часть живота с некоторым втяжением верхней части. Это является отличием от вздутия или ожирения.

Нижняя часть трапециевидной мышцы. В положении стоя оценивается высота подъема плеч и конфигурация лопаток. При вялости нижней порции трапециевидной мышцы плечи обычно приподняты вследствие реципрокной активации верхней части. На стороне преимущественной вялости плечо обычно выше. Иногда можно увидеть под кожей выступающий нижний угол лопатки.

В положении лежа на животе пальпаторно оцениваются контуры, напряжение мышцы. Для исследования объема движения и силы мышцы пациенту предлагается вытянуть руки и сместить лопатки вниз. Без внешнего сопротивления оценивается величина опускания лопатки вдоль позвоночника. Сила мышцы исследуется при усилии смещения лопаток кверху. При вялости мышцы на стороне выступающего нижнего угла лопатки можно заметить поворот его в сторону позвоночника. Выстояние лопатки при вялости нижней порции никогда не формируется симптом крыловидных лопаток, как это бывает при парезе передней зубчатой мышцы.

Передняя зубчатая мышца. При осмотре отчетливо обнаруживается контурирование медиального края лопатки - отхождение от задней поверхности грудной клетки. Отчетливо заметна вялость этой мышцы в положении на четвереньках при поочередном удерживании веса одной рукой. На стороне вялости происходит заметное выстояние лопатки.

Глубокие сгибатели шеи. Некоторое представление о вялости глубоких флексоров шеи может быть составлено по усилению лордоза шейного отдела позвоночника. В положении лежа на спине пациенту предлагается несколько приподнять голову без отрыва грудной клетки от кушетки. В норме удается удерживать голову в течение полминуты или больше, при вялости же исследуемых мышц это движение удается выдержать в течение нескольких секунд. Проверка силы мышц проводится путем оказания сопротивления против руки врача, оказывающего давление на лоб пациента. Другая рука фиксирует грудину. При вялости указанных мышц происходит синергическое участие кивательной и лестничных мышц, тогда как в норме этого не бывает. Описанное выше является четким симптомом вялости и дискоординированной деятельности этой группы мышц.

Не только вялость и укорочение мышц, но и гипермобильность является следствием нейромышечной активности. Важность оценки гипермобильности суставов заключается в комплексной оценке наиболее общих показателей организации нейромоторной системы. Если вялость и укорочение мышцы имеют регионарное значение, прежде всего, нарушение координаторных отношений, гипермобильность характеризует фоновое снижение нейромоторной активности. J.Sachse (1969) установил ориентировочные границы для установления объема движения основных сегментов туловища, конечностей. I.A.Kapandji (1970) на основании рентгенографических исследований установил, что сгибание туловища от вертикали возможно до 145, до 135 - в разгибании, 75 - в наклонах в стороны и 90-95 - ротации в стороны.

Для нас, естественно, важное значение имеет гипермобильность позвоночника, при оценке которой приходится учитывать пол и возраст исследуемых. Как правило, у женщин объем движений соответствующих показателей выше, чем у мужчин на 25-50%, а в ряде наблюдений и больше.

В положении лежа на животе при выполнении разгибания туловища следует особо обратить внимание на фиксацию таза на поверхности кушетки. Угол А характеризует подвижность до нормальной величины, В - легкую гипермобильность, С - выраженную гипермобильность. В положении сгибания туловища могут быть значительные вариации - от невозможности достать пол руками до касания ее всей ладонью.

При латерофлексии особо следует обратить внимание на параллельное стояние крыльев таза для получения достоверных данных. В расчетах J.Sachse (1969) исследование гипермобильности при латерофлексии ведется по величине отклонения от средней линии перпендикуляра, опущенного с подмышечной ямки противоположной стороны. Следует предостеречь от возможной ошибки, подстерегающей при исследовании гипермобильности в положении анте- и латерофлексии. Ложная гипермобильность может быть диагностирована при длинном туловище и коротких ногах испытуемого.

В качестве заключительной части к этой главе нелишне указать важный скрининг-тест на выявление общей гипермобильности. Если в положении стоя при расслабленном состоянии испытуемого возникает гиперлордоз (курвиметрически это устанавливается легко), а сидя усиливается кифоз, то предположение о гипермобильности становится обоснованным.

Исследование подвижности в ротации туловища проводится измерением угла поворота межакромиальной линии в положении пациента верхом на стуле. По J.Sachse (1969) эти величины представлены на рис.8.2; обозначения А, Б, С соответствуют рис. 8.1.

Для шейного отдела позвоночника эти отношения будут следующими: А - 70, В - 70-90, С - больше 90.

Методика. Положение пациента - сидя с выпрямленным туловищем, межакромиальная линия параллельна продольной оси таза. В таком положении туловища и шеи ротация головы совершается с поворотом верхнегрудных позвонков, что не соответствует анатомическим границам. Для исключения участия верхнегрудных ПДС в движении, рекомендуется слегка "сдвинуть" шейный отдел позвоночника кпереди. В таком варианте исследуемые параметры уменьшаются соответственно на 10-15.

В этом разделе книги мы показали основные клинические тесты на выявление общей гипермобильности. Установление этой ситуации важно для диагностики локальной гипермобильности, часто являющейся следствием гипомобильности соседнего сегмента.

Остальные клинические тесты в диагностике гипермобильности будут приведены в соответствующих разделах.

Придерживаясь схемы изложения материала, приведенного выше, следует определить перечень исследуемых параметров для оценки уровня В.

1. Общая осанка - поза пациента в положении стоя и сидя.

2. Положение головы, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, поясницы, тазового пояса, нижних конечностей в покое.

3. Состояние частей тела при стандартной двигательной нагрузке. Стандартная двигательная нагрузка включает диагностические приемы по вовлечению в активность необходимых мышечных групп по совершению определенных движений.

Еще раз подчеркнем, что эти задания не носят профессиональный характер, эти движения для пациента "естественны" своим происхождением.

Методика исследования (приводится по K.Lewit, 1993).

1. Как и во всех областях медицины, за анамнезом следует клиническое исследование. Для врача оно начинается в тот момент, когда пациент входит в приемную. Мы наблюдаем за его движениями, как он раздевается и т.д. Необходимо, чтобы пациент разделся полностью, допустимо ему остаться лишь в трусах и бюстгальтере. Во время раздевания наблюдаем, нет ли у пациента признаков боли в каком-либо отделе позвоночника.

Начинаем исследование с осмотра всего пациента сзади, сбоку, спереди, причем наш взгляд следует от ног до головы. При этом мы регистрируем все отклонения каждого участка: положение и форму стоп, голеней, уровень ягодичной линии, ход анальной складки, положение бедер и таза, особое внимание обращая на оба треугольника талии, которые образуются линиями рук, бедер и талией. Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно выдающееся кнаружи бедро так же важны, как и отклонение осевой линии позвоночника от отвеса. Отвес должен провисать в середине между пятками, он дает возможность наблюдать отклонение анальной складки, отдельных участков позвоночника и головы от его вертикали. Мы наблюдаем также грубые сколиотические деформации, уровень обоих плеч, положение и уровень их расположения, установку головы. Хотя линия остистых отростков из-за сколиотической ротации, несмотря на имеющийся сколиоз, часто не отклоняется от средней линии, при наклоне пациента вперед можно получить первоначальное представление о ротации всего туловища и распознать при этом деформацию.

Нельзя забывать об асимметрии мышц и их трофике: можно отличить ногу, менее нагружаемую, несколько тонкую в голени и бедре, от более массивной в икрах опорной ноги. Фиксация лопаток может быть асимметричной. Тогда на стороне более высокого плеча лопатка может напоминать крыловидную. Асимметрия может быть и на верхних конечностях, в области лица, в том числе на уровне надбровных дуг. На брюшной стенке пупок может быть несколько отклонен в сторону более сильных мышц, боковое втяжение говорит об укорочении наружной косой мышцы живота. Верхний контур плечевого пояса, соответствующий верхней части трапециевидной мышцы, кверху слегка вогнут, его выпуклая форма указывает на гипертонус этой мышцы.

С точки зрения методики исследования важно, что многие пациенты нагружают ноги неодинаково и при этом качаются со стороны в сторону. Отклонения от линии отвеса при этом нельзя оценивать по первому взгляду, а только после длительного наблюдения. Рекомендуется исследование с отвесом дополнить контролем распределения массы тела, стоя на двух весах, при этом отвес может быть помещен позади между обоими весами. Известно, что эта проба вовсе не предполагает исследования типичной статики: в норме в положении стоя масса тела в основном падает на опорную ногу, а не распределяется равномерно на обе ноги. В этом случае мы определяем способность исследуемого правильно оценить и осуществить симметричную нагрузку обеих ног. Так как позвоночник является органом равновесия, эта проба показывает, что наиболее частой причиной различной нагрузки на ноги является блокирование. Более чем в 80% случаев блокирования в области позвоночника мы обнаруживаем различия в нагрузке между правой и левой ногами более 5 кг. Более чем у 70% пациентов это различие после лечения исчезает. На эти показатели наиболее заметно влияние блокад краниовертебрального перехода и суставов шеи. У пациентов, например, с люмбаго, при сохранении разницы в их нагрузке после лечения необходимо тщательное исследование верхнешейного отдела позвоночника.

Исследование на двух весах часто бывает определяющим при изучении статики. К методике этого исследования следует добавить, что от пациента требуется одинаковая нагрузка обеих ног. При этом нужно следить, чтобы он не видел показания весов. У взрослых людей разницу менее 5 кг не следует учитывать, у детей разница более чем 3 кг имеет большое значение.

Наблюдение сбоку мы тоже начинаем со стоп, затем оцениваем коленные, тазобедренные суставы и изгиб спины. Здесь так же рекомендуется отвес, спускающийся перед лодыжками к ладьевидной кости. В норме этот отвес проходит от наружного слухового прохода через позвонки С7 и L5 вплотную за тазобедренным суставом. Типична "вялая" осанка, при которой почти весь поясничный отдел позвоночника выдается далеко вперед относительно отвеса. Мы наблюдаем увеличение живота от ожирения (пупок втянут) или, наоборот, из-за мышечной слабости.

Укорочение расстояния между нижними ребрами и тазом в сочетании с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника говорит о расслаблении (вялости) ягодичных мышц или об укорочении подвздошно-поясничной мышцы. Длинный изгиб гиперлордоза с вершиной на уровне пупка указывает на расслабление мышц живота или/и напряжение поясничного отдела разгибателя спины.

Далее мы оцениваем кривизну грудного отдела позвоночника и положение плеч, шеи и головы. Особое значение имеет вентральное расположение плеч и шеи с гиперлордозом верхнешейного отдела позвоночника. Сбоку наблюдаем также дыхание в покое, соотношение торакального и абдоминального дыхания и положение грудной клетки.

При осмотре сверху вниз можно наблюдать параллельное стояние пояса нижних и верхних конечностей, нарушение во взаимном расположении.

Исследование в положении стоя можно дополнить исследованием пациента в положении сидя. При этом мы наблюдаем состояние изгибов позвоночника, его изменения; оценивается стабильность сидения, покачивания в стороны, равномерная посадка на обе ягодицы.

Исследование функций при стандартной двигательной нагрузке представляет собой сложную методическую задачу. Обусловлена она не недостатком диагностических приемов, а скорее их избытком и отсутствием возможности стандартизации. В лечебной гимнастике в этих целях предложено множество методических приемов, к сожалению не систематизированных с точки зрения фундаментальных основ построения движения. Скорее они призваны решать задачи отдельных клинических дисциплин: ортопедии, неврологии, протезирования и пр.

Для разрешения общих проблем реабилитации, включающих этапные конкретные задачи, наиболее приемлема система упражнений для диагностики и лечения, разработанная Mensendiek (1927), усовершенствованная V.Janda. Основана эта система на эмпирически-эстетических представлениях по общей оценке моторики при выполнении наиболее характерных двигательных задач.

Тест. Положение сидя на табурете, во время беседы мы наблюдаем положение стоп, уровень гребня подвздошной кости, положение поясничного отдела позвоночника, тонус мышц живота, паравертебральных и ягодичных мышц.

Оценка. При правильной осанке сидя стопы располагаются плашмя на полу, гребень подвздошной кости с обеих сторон на одинаковом уровне, поясничный лордоз уплощен, мышцы слегка равномерно напряжены (рис. 8.3).

Тест. Сгибание туловища в положении стоя: пациент должен поднять с пола тяжелую книгу и положить ее на стол. Мы наблюдаем положение ног, коленных суставов, поясничного отдела позвоночника и смещение центра тяжести тела.

Оценка. При правильном сгибании ноги слегка согнуты в коленных суставах, одновременно сгибается туловище. При этом сначала наклоняется голова, затем начинается сгибание туловища. Кифозируется позвоночник, напрягаются мышцы живота и ягодичные мышцы. Мышца, выпрямляющая спину, сначала сокращается с последующим максимальным расслаблением при сгибании. Во время разгибания туловища сначала разгибаются колени, затем поясничный отдел, далее краниальные части и, наконец, голова принимает вертикальное положение. Это становится возможным при напряжении мышц живота и ягодиц, состояние которых легко устанавливается при пальпации. Туловище никогда не должно выпрямляться как доска во избежание нефизиологического давления на пояснично-крестцовый переход за счет удлинения длинного рычага сил, действующих на позвоночник (рис. 8.4).

Тест. Пациент также сидит на табурете, держа в руках какой-либо предмет (тетрадь). Мы обращаем внимание на правильное положение поясничного отдела позвоночника, затем на положение рук, соотношение паравертебральных мышц грудного отдела позвоночника и плечевых суставов. Мы наблюдаем, как реагирует грудной отдел на любые изменения положения головы и конечностей. При этом можно заметить и боковой изгиб.

Оценка. При правильной осанке предмет лежит на коленях, руки свободно опущены, грудной отдел слегка кифозирован, нижние фиксаторы плечевого пояса и верхние квадранты мышц живота слегка напряжены. Плечи не должны выдаваться вперед, а верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, не должны напрягаться.

Тест. После этого предлагаем пациенту поднять тетрадь на уровень головы с поворотом назад. При повороте корпуса наблюдаем состояние мышц живота и спины, положение лопаток, грудного отдела позвоночника, напряжение шейной мускулатуры и верхней части трапециевидной мышцы.

Оценка. При правильном исполнении движения происходит плавная ротация грудного отдела, начиная с Th12. Ноги стоят прямо, косые мышцы живота, верхние квадранты мышц живота и мышцы спины напряжены примерно одинаково. При этом движении не должен происходить боковой наклон, нижние углы лопаток не раздвигаются, шейная мускулатура и мышца, поднимающая лопатку, остаются расслабленными (рис. 8.5).

Тест. Положение головы в покое в положении стоя и сидя: наблюдаем положение шейного отдела позвоночника, его мышц и угол, образованный подбородком и шеей.

Оценка. При правильной осанке создается легкий лордоз шейного отдела, который при уплощенном грудном отделе позвоночника может отсутствовать, задняя шейная мускулатура слегка напряжена. Угол между подбородком и шеей составляет примерно 90.

Тест. Поворот головы к врачу: оцениваем шейный отдел позвоночника, мышцы шеи и положение плечевых суставов. При правильно выполненном движении лордоз не увеличивается, но возникает боковой наклон, грудино-ключично-сосцевидная мышца не перегружена, плечи вперед не выдаются (рис. 8.6).

После описанных элементарных движений переходим к тестированию сложных движений.

Тест. Стоя на одной ноге: оцениваем положение всех суставов опорной ноги, ось и центр тяжести тела, таз и позвоночник, напряжение мышц, особенно стабилизирующих тазобедренный сустав (большая и средняя ягодичные мышцы).

Оценка. При правильном стоянии все суставы опорной ноги расположены в проекции вертикального отвеса. Центр тяжести тела смещается вперед относительно головок 2 и 3 плюсневых костей по сравнению с положением стоя на обеих ногах. Гребни подвздошных костей расположены горизонтально, физиологический изгиб позвоночника не изменен, не происходит сколиозирования. Стабилизирующие тазобедренный сустав мышцы, особенно отводящие, напряжены на стороне опорной ноги. Сгибатели и разгибатели поясничного отдела позвоночника (мышцы живота, мышца, выпрямляющая спину) и тазобедренного сустава равномерно напряжены, в том числе мышцы живота и квадратная мышца поясницы (рис. 8.7).

При расслаблении отводящих мышц, часто встречающихся у наших пациентов, и при порочных положениях приподнимается гребень подвздошной кости на стороне, противоположной опорной ноге. Последний опускается (признак Тренделенбурга) только при тяжелых параличах или резком расслаблении мышц, к примеру, при вывихе бедра.

Пациент должен быть максимально раздетым и без обуви. Мы оцениваем позу, нагрузку на ноги, движения позвоночника, положение головы и синкинезию рук.

Оценка. При нормальной ходьбе шаги одинаковы, сначала пациент касается пола пяткой, затем перекатывается всей стопой. Таз находится в срединном положении вертикально и равномерно поднимается и опускается в ритме ходьбы. Эти колебания у женщин больше, чем у мужчин. Позвоночник движется волнообразно из стороны в сторону, при этом самые большие экскурсии совершает среднепоясничный отдел позвоночника, что вызывает легкий компенсаторный изгиб в грудном отделе в противоположную сторону. Голова еле заметно двигается вбок. Движения рук симметричны (у правшей размахивание левой рукой чуть больше) и идут от плечевых суставов. Лопатки фиксированы к спине нижними фиксаторами. Движения центра тяжести тела в стороны и вперед-назад небольшие, что означает, что шагающий не должен качаться и колебаться во время ходьбы; асимметрию быстрой ходьбы можно явственно воспринимать и на слух.

Пациенты с шейными болевыми синдромами часто жалуются на ухудшение состояния при ношении тяжестей. В этих случаях надо проконтролировать стереотип пациента при ношении сумки. Наиболее частая ошибка - смещение вперед плеч и шеи. При этом напрягаются верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, нагрузка перемещается на шейный отдел позвоночника. При правильном ношении тяжести плечи находятся позади плоскости тела, верхние фиксаторы лопатки остаются расслабленными. Сгибатели пальцев, удерживающие ручку ноши, не должны быть напряженными: они сокращаются рефлекторно на гравитационное отягощение. При неправильном ношении часто наблюдаются эпикондилиты.

Завершается эта часть исследования демонстрацией пациентом типичной рабочей позы. При этом, естественно, пациент "старается" и его движения могут быть не совсем соответствующими тем, какими он пользуется работе. В таких случаях, если это возможно, имеет смысл оценить его рабочую позу в привычной для пациента рабочей обстановке.

В заключение отметим, что тестирование движений является синтетическим исследованием, основанным на анализе функций отдельных мышечных групп и фрагментов простых двигательных штампов (паттернов). Поэтому нельзя преувеличивать значение отдельных мышц и паттернов, более простых для исследования и оценки, как и нельзя пренебрегать сложными двигательными комплексами, более трудными в исследовании и интерпретации.

Деятельность этого уровня построения движений, как указано выше, определена отношением к пространству - вписыванием двигательных штампов в реальное пространство. Следовательно, все двигательные задачи должны быть отнесены к конкретной реальности. Это означает, что в реализацию движений вплетается корковый контроль по обеспечению общей оценки двигательной задачи на основании взаимодействия различных корковых центров афферентных анализаторов: проприоцептивного, зрительного, вестибулярного, слухового. Поэтому все тесты, описанные выше для характеристики функций уровня В должны быть стереометрическими: выше - ниже, ближе - дальше, правее - левее, вперед-назад. Из описательной характеристики тестов уровня В видно, что некоторые из них тоже имеют такие параметры, но они все отнесены к внешним размерам пациента: уровень плеча, поднять и опустить предмет с полу и пр.

Таким образом, выполненная пациентом двигательная задача должна быть измерена в метрических единицах: прошел три шага, вошел в узкую дверь, повернулся на 90, сел на высокий табурет и пр. Поэтому двигательные тесты уровня В могут быть применены к характеристике уровня С после соответствующей переработки их в указанном смысле. На практике это не означает, что проводится раздельное исследование функций уровня В, затем выполнение тех же задач в новом контексте. Методически эти задачи нами решаются в комбинированном варианте. После выполнения стандартной нагрузки пациенту предлагается это же движение совершить применительно к окружающим предметам: "положить на верхнюю полку", "повернуться на 45, "сделать два с половиной шага вперед", "поднять голову на уровень поднятой руки врача" и пр. В конечном счете, творческая фантазия врача при выполнении этих нагрузок не является лишней.

Необходимо подчеркнуть, что оценка волевого контроля функций этого уровня должна проводиться задачами другого качественного состава. Мы указывали, что уровень С является кортикализированным, и реализация соответствующих функций должна происходить при сознательном контроле над функциями уровней А и В. Приводим набор этих тестов:

1. Умение расслабляться по команде врача.

2. Умение напрягать отдельную мышцу или группу мышц.

3. Имитация движений, незнакомых пациенту, по показу. Не нужно смешивать с воображаемыми движениями, уровень построения которых другой - Е и D.

4. "Группирование тела" - пациент должен волевым контролем опустить плечи ("тянуть лопатки" книзу). При этом сложном движении он должен опустить руки по средней подмышечной линии, не выдвигая плечи кпереди или кзади. Одновременно должны сократиться мышцы живота, ягодиц и расслабиться верхняя порция трапециевидной, большая грудная, поясничная порция разгибателя спины и глубокие флексоры шеи. При этом происходит выпрямление грудного кифоза и поясничного лордоза, уменьшается живот, поднимается передний край таза - пациент становится стройнее. Эта двигательная задача является достаточно сложной и умение ее решения целиком зависит от активности коркового уровня построения движений С.

5. Сохранение позы, описанной в предыдущем разделе, при ходьбе. Описанная двигательная нагрузка является основной в перестройке многих порочных двигательных стереотипов. По стабильности выполнения этой задачи можно судить о степени волевого контроля над двигательной активностью, т.е. о функциях уровня С.

Очевидно, что патология мышечного динамического стереотипа является отражением нарушения функции прямостояния. Это нарушение может быть обусловлено патологическими механизмами, запускающимися двумя принципиально разными уровнями построения движения. Нарушение программного типа организации движения (супрасегментарного) обусловливает клинические синдромы, имеющие принципиальные отличия от тех, которые вызываются патологией коррекционного или сегментарно-периферического типа организации движения.

Нарушение программного типа организации характеризуется перераспределением контрактильности в сгибателях и разгибателях туловища и конечностей, обеспечивающих вертикальную позу и прямохождение. Следовательно, синдром поражения складывается из симптомов участия в патологическом процессе симметричных мышечных групп. Эти изменения не ограничиваются изолированной группой агонистов и антагонистов, а перераспределяются по вертикальной оси (кранио - каудальном) и передне - заднем направлениях. Изменения в направлении вправо-влево не встречаются.

Другим фактором перестройки нормальных координационных отношений с формированием патологических является изменение или даже генетический дефект программы движения, представленной как многоуровневая функциональная система. Как пишет Н.А.Бернштейн (1966), уровень В (таламо-паллидарный уровень) является наиболее ранимым в функциональном отношении . "Причины такой уязвимости заключаются, во-первых, в том, что управляющие коррекции движений уровня синергий полностью строятся на проприоцептивных и осязательных ощущениях, неотрывно связанных с элементами самого движения: последовательно проходимыми позами, формулами суставных углов, скоростями звеньев, испытываемыми ими ускорениями и усилиями и т.д. ...узость зоны допускаемых вариаций обусловливается у движений и фонов уровня синергий феноменом динамической устойчивости". В свою очередь подчеркнем, что дефицит и дисбаланс афферентации в этом процессе являются основополагающими (Г.А.Иваничев, 1990). Упомянутый нами фактор утомления при статической нагрузке не столько перегружает эфферентное звено, сколько дестабилизирует проприоцептивный поток, необходимый для устойчивого функционирования уровня В. При дефиците и дисбалансе этого потока формируются патологические двигательные стереотипы - "штампы" (Н.А.Бернштейн, 1990), "есть не что иное, как свойственный этому уровню прием борьбы со сбивающим и разрушающим действием реактивной динамики". Запускающими моментами этого длительного процесса являются локальные изменения в биомеханике отдельных элементов двигательного аппарата - миогенные, фасциальные, периостальные триггерные пункты, суставные блокады, дистрофические изменения ПДС и др. Считать преобладающим фактором в длинной цепи описываемых изменений остеохондроз диска оснований нет. Как любой патологический процесс, меняющий биомеханику отдельного звена и сопровождающийся болью, так и дегенеративное поражение диска меняет качество и количество афферентации, поступающей в церебральные структуры, в том числе и в уровень В. Другое дело, когда ноцицептивный поток из пораженного ПДС большой и его дестабилизирующее влияние в начале патологического процесса очень высоко. В таких случаях формируются патологические позы и искривления позвоночника, не имеющие ничего общего с изменением двигательного стереотипа - они являются компенсаторными или защитными. Позже влияние этих патологических установок приобретает самостоятельное значение в качестве патогенетического фактора, адресованного в супраспинальные отделы организации движения.

Разделение клинических синдромов дискоординации, очевидно, должно базироваться на фундаменте нейрофизиологических принципов организации движения, т.е. программного и кольцевого типа. В этом плане необходимо выделить генерализованные и регионарно - локальные дискоординационные синдромы соответственно программному и кольцевому типу. В свою очередь, генерализованный и регионарно - локальный тип включает первичные и вторичные синдромы, выделяемые по механизму развития. Схематично это выглядит таким образом:

Генерализованные дискоординаторные синдромы (ГДС): первичные и вторичные. Регионарно - локальные дискоординаторные синдромы (РЛДС): первичные и вторичные.

Первичные ГДС характеризуются массивными изменениями в моторике. Как правило, они касаются одновременного дефекта координационных отношений мускулатуры шеи, плечевого пояса, грудной клетки, поясничного отдела и нижних конечностей. ГДС может формироваться по мере развития моторики ребенка от первых комплексов движения до устойчивой сформированной моторики, т.е. патологическое развитие моторики сопутствует созреванию двигательной системы. Иначе происходит формирование дефектного моторного стереотипа.

Пациенты с таким типом организации моторики отличаются неуклюжестью с детских лет, неумением расслабляться, они с трудом обучаются танцам, гимнастическим упражнениям, так называемые "моторные бездари". Специфичен их внешний вид - гиперлордоз или сутулость, приподнятые или выдвинутые вперед плечи, несколько согнутые ноги, гиперлордоз поясницы. Часто в основе этой патологии лежит минимальная церебральная дисфункция, являющаяся следствием антеперинатальной патологии ЦНС. Декомпенсация этих состояний и прогредиентное течение может быть следствием разнообразных эндогенных и экзогенных неблагоприятных факторов.

Вторичные нарушения ГДС возникают в онтогенезе в результате изменений осанки у нормального субъекта. Причинами этого могут быть дефекты формирования осанки, нерационально устроенная рабочая поза (высокий стол, высокое сиденье, нерациональная одежда и пр.). У детей такие нарушения могут возникнуть и зафиксироваться в результате заболеваний, вызывающих длительную общую и последующую мышечную гиподинамию. Особенно неблагоприятны такие ситуации в пубертатном периоде, характеризующегося минимальными возможностями. Особо следует подчеркнуть фактор статической перегрузки мышечной системы, вызывающей появление симптомов дефицита супраспинального контроля организации движений. Конечно же, заболевания, вызывающие поражения центрального нейрона (травмы, рассеянный склероз и др.) гротескно характеризуются ГДС.

У женщин вторичные синдромы ГДС могут возникнуть при ношении очень высоких каблуков. Как известно, в обеспечении коррекции движения проприоцепция со стопы и голеней имеет решающее значение.

Естественно, клиническое разделение первичных и вторичных ГДС не всегда является простой задачей, тем более феноменологически они почти однотипны. Решающее значение имеет динамика симптомов. Первичные синдромы ГДС более стабильны с тенденцией к сглаживанию клинических проявлений. Вторичные же синдромы ГДС возникают позже и отличаются значительной флюктуацией симптомов с тенденцией к ухудшению.

Клинические симптомы первичных регионарно - локальных дискоординаторных синдромов (РЛДС) не проявляются значительными нарушениями в построении движения, симптомы РЛДС складываются в сфере дефектного исполнения правильно построенного движения. Для этого круга явлений требуется значительная структурная перестройка исполнительных органов, чаще асимметричная. Такими факторами могут быть врожденные и приобретенные дефекты позвоночника, суставов, мышц, а также грубые функциональные блокады суставов, укорочение мышц и пр. В результате дефекта исполнения на уровне отдельного ПДС, сустава конечности, мышцы, связки меняются координационные стереотипы на уровне тех структур, которые вовлечены в патологический процесс или по соседству с ними. Очевидно, что длительно существующий дефект исполнения сопровождается развитием компенсаторных реакций и даже изменением программы движения.

Наиболее демонстративны РЛДС в клинике спондилогенной патологии нервной системы.

Подгруппа первичной РЛДС включает клинические синдромы, генез которых определен, прежде всего, локальным структурным дефектом, возникающим генетически (аномалии развития, тропизма) или в ранней стадии онтогенеза (рахит и пр.). Но эти изменения не разворачиваются в генерализованные нарушения дискоординации по причине качественного обеспечения программной организации движения.

Вторичные РЛДС возникают исключительно в результате структурно-функционального поражения элементов опорно-двигательного аппарата. В этом ряду стоят поражения суставов, локальные дистрофические изменения ПДС (остеохондроз, межпозвонковый артроз), их функциональные блокады, а также миофасциальные, связочные, периостальные триггерные пункты. В наиболее общем виде следует подчеркнуть, что локальная дисфункция нейромоторной системы способна вызвать патологические изменения координационных отношений синергистов и антагонистов как в выполнении одного двигательного акта, так и целой группы движений. Разумеется, что это замечание справедливо как для статических, так и динамических нагрузок.

По нашему мнению, особое место в происхождении вторичных РЛДС принадлежит миофасциальным триггерным пунктам. Нами была показана их исключительно важная нейрофизиологическая активность в патологической модуляции нейромоторной активности, т.е. в дизрегуляции механизмов периферического и сегментарного звеньев моторики. Миофасциальные триггерные пункты вызывают искажение проприоцепции с мышцы, замедляют скорость прохождения волны возбуждения по мышце, расстраивают реципрокные отношения мышц-антагонистов, меняют территорию двигательной единицы. Все эти изменения характеризуют нарушение кольцевой организации движения. Особенным в нейрофизиологических проявлениях МФТП является искажение в проявлениях длиннопетлевых рефлекторных комплексов, ответственных за установление функциональных связей между сегментарным аппаратом и супрасегментарными структурами, т.е. между кольцевым и программным типом построения движений. Уровень генераторной активности МФТП может изменяться от минимальной до значительной. Происходит усиление патологической биоэлектрической активности, способной поддерживать местные изменения сократительной деятельности мускулатуры ПДС, сустава, т.е. локальную миофиксацию или достаточно массивные тонические реакции с формированием регионарных или полирегионарных мышечно-тонических реакций. Эти клинические находки хорошо известны в практике.

Практическое значение генерализованных и локально - регионарных дискоординаторных синдромов заключается в том, что

1. ГДС и РЛДС способствуют началу и формируют клиническую картину неоптимальной моторики - порочного двигательного стереотипа.

2. Способствуют формированию и поддержанию (рецидивов) - функциональных блокад ПДС, суставов конечностей.

3. Взаимно патологическим образом могут усилить механизмы дискоординированной деятельности систем организации и реализации движения.

В соответствующих разделах мы покажем важные в практическом отношении отдельные дискоординаторные синдромы. Здесь же отметим, что в формировании генерализованных и локально - регионарных дискоординационных синдромов важную роль играют контрактильные характеристики отдельных мышечных групп. Эти особенности реализуются независимо от этиологического фактора, вызвавшего патологическую перестройку локомоторной активности.

Очевидно, что распределение мышц по их склонности к преимущественно тоническим статическим (контрактильным) и преимущественно вялым (фазическим) реакциям имеет эволюционное происхождение. На четырех конечностях животного с горизонтальным позвоночником с преимущественно динамическим характером двигательной активности эти мышцы выполняют совершенно другой вид работы, чем у двуногого человека, вынужденного постоянно контролировать вертикальную позу. Мы уже упоминали, что выделяют преимущественно тонические мышцы, склонные к укорочению и преимущественно вялые, склонные к расслаблению (K.Lewit, V.Janda, 1977). Кстати, гротескное выражение этих соотношений клинически проявляется при постинсультной гемиплегии в известной позе Вернике - Манна, когда имеется грубый дефицит программной организации движения. Необходимо отметить, что утомление и боль активизируют оба процесса, т.е. тонические мышцы еще больше повышают напряжение, а вялые еще больше расслабляются. Эта особенность принимает качественно новую окраску при вертеброгенных заболеваниях, когда первично возникающие тонические мышечные реакции вызывают вторичные динамические расстройства.

Опишем наиболее часто встречающиеся РЛДС.

Этот синдром складывается из дисбаланса:

1) Между верхними и нижними фиксаторами плечевого пояса, т.е. между верхней и нижней частями трапециевидной мышцы со стороны спины. Передняя зубчатая мышца в данном случае выполняет роль нижнего фиксатора лопатки со стороны живота.

2) Между большой и малой грудной мышцами с одной и межлопаточными с другой стороны.

3) Между глубокими сгибателями шеи (длинная мышца шеи, длинная мышца головы, подъязычно-лопаточная), щитовидно-подъязычной с одной стороны и разгибателями головы (шейный отдел разгибателя спины, верхняя порция трапециевидной мышцы) с другой стороны. Причем здесь значительное влияние на патологическую позу оказывает одновременное укорочение выйной связки.

Развитие этого синдрома может быть обусловлено первоначальной активацией какой-либо мышцы, имеющей тенденцию к контрактильности. Чаще всего это справедливо в отношении трапециевидной, большой грудной и лестничных мышц. Как известно, невротические, стрессовые реакции сопровождаются активацией мышц надплечья и передней стенки грудной клетки (пассивно-оборонительная реакция). Утомление, болевые синдромы шейно-плечевой области также способствуют активности этих мышц. Особо следует подчеркнуть первичные позные нарушения в подростковом периоде. Часть девушек, обычно в возрасте 12-14 лет, с целью скрывания быстро растущих молочных желез сознательно деформируют осанку - выдвигают оба плеча вперед и несколько кифозируют грудной отдел позвоночника ("горбятся"). В итоге запускается циклическая патологическая перестройка координационных отношений названных мышечных групп. У взрослых женщин вторичный верхний перекрестный синдром (РЛДС) может быть вследствие неправильно подобранного бюстгалтера, обычно меньшего размера. Указанная причина вызывает значительную активацию трапециевидных мышц, что сопровождается подъемом плеча и другими проявлениями этого синдрома. Обычно на надплечьи у этих женщин образуются глубокие борозды от бретелек бюстгалтера.

В общем виде развернутый верхний перекрестный синдром проявляется высокими плечами, увеличением грудного кифоза, увеличением шейного лордоза и несколько сведенными кпереди плечами. Эти патологические изменения являются результатом активности мышечных групп при одновременном реципрокном торможении их антагонистов. Ключевую роль в этой дискоординированной деятельности играет ослабление нижних фиксаторов плечевого пояса, т.е. лопатки. Совершенно очевидно, что описанные изменения часто сопровождаются функциональными блокадами шейных ПДС или цервико - торакального перехода. В таких случаях формируется порочное кольцо, включающее блокированный ПДС, триггерные пункты перегруженных мышц, измененный двигательный стереотип.

Он складывается вследствие:

1) вялости большой ягодичной мышцы и укорочения сгибателей бедра;

2) вялости мышц брюшной стенки;

3) вялости средней ягодичной мышцы при одновременном укорочении квадратной мышцы поясницы.

В результате дисбаланса между названными мышечными группами могут возникнуть соответственно следующие патологические девиации таза и нижних конечностей:

А. В этой ситуации происходит поворот вокруг горизонтальной оси с подъемом дорсального отдела и опусканием лона книзу. Вследствие этого происходит гиперлордоз поясничного отдела. Последующие укорочения подвздошно-поясничной и прямой мышц бедра увеличивают наклон таза кпереди и увеличивают гиперлордоз (люмбосакральный гиперлордоз).

Б. Слабость мышц передней стенки брюшной полости и укорочение поясничной части разгибателя спины вначале вызывают гиперлордоз с последующим наклоном таза по описанному варианту (люмбальный гиперлордоз).

В. Дисбаланс между квадратной мышцей поясницы (укорочение) и средней ягодичной мышцей (вялость) способствуют дискоординаторному синдрому вокруг сагиттальной оси таза. При симметричном дискоординационном поражении это проявляется изменением походки, напоминающей утиную. Происходит это также и по причине активации аддукторов бедра. Чаще всего приходится иметь дело с асимметричным синдромом - такие ситуации возможны при вертеброгенном болевом и постуральном синдромах - сколиотическая деформация позвоночника, дискогенные корешковые компрессии, викарные перегрузки мышц конечностей.

Так называемый слоистый (этажный) синдром заключается в своеобразном перераспределении укороченных и вялых мышц по краниокаудальной оси. Касаются эти изменения мышц спины и ишиокруральной мускулатуры. Эти изменения встречаются у лиц, выполняющих значительную по интенсивности и продолжительности физическую нагрузку - спортсмены-тяжелоатлеты и др. Проявляется это гипертрофией ишиокруральной мускулатуры, гипотрофией и вялостью ягодичной и поясничной порции разгибателей спины, гипертрофией тораколюмбального отдела разгибателя спины, вялостью межлопаточной мускулатуры и гипертрофией верхних фиксаторов лопатки. Сопровождается это некоторой вялостью мышц живота - выбуханием и отвисанием живота.

Таким образом, описательная характеристика наиболее распространенных перекрестных синдромов позволяет понять сложность динамического патологического взаимодействия программного и кольцевого типа организации движения. Как следует из представленных клинических синдромов, результат этого патологического взаимодействия отличается достаточной резистентностью. Вообще, следует заметить, что наиболее динамичными с точки зрения лечебных возможностей являются регионарно - локальные дискоординаторные синдромы. Как правило, устранение этиологического фактора периферического генеза способно быстро нормализовать координационные отношения. Напротив, первичные генерализованные дискоординаторные расстройства отличаются наибольшей стойкостью. Переучивание врожденных и рано приобретенных моторных дефектов представляет собой трудоемкую задачу.

Перекрестные синдромы в этом отношении занимают промежуточное место. Естественно, лечебная тактика в таких случаях базируется на устранении периферического патологического фактора и воспитании необходимых двигательных комплексов.

Особой разновидностью гармонии движения является дыхание. Естественно, патология самих органов дыхания и сопутствующие ей расстройства в аппарате вентиляции (грудная клетка, мышцы, отдельные ребра) в этой книге не обсуждаются.

Тест. Спокойное дыхание в положении пациента лежа и сидя.

Оценка. В положении лежа преобладает брюшное дыхание, а в положении сидя расширяются прежде всего боковые отделы грудной клетки.

Тест. Глубокое дыхание. Кисти рук врача расположены на нижних ребрах.

Оценка. При правильном дыхании руки врача отдавливаются вбок, а при высоком поднимаются краниально. Необходимо заметить и асимметрию дыхательных движений. При выраженном высоком дыхании положение грудной клетки на вдохе остается таким и при выдохе. Надключичные ямки углублены, верхние фиксаторы плечевого пояса, лестничные мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышцы напряжены. Если отсутствует блокирование, волна дыхания в положении лежа на животе во время глубокого дыхания может достигнуть верхнегрудного отдела позвоночника, естественно, без асимметрии. Обе фазы дыхания по продолжительности примерно одинаковы. Слышен тихий, проходящий через нос шум дыхания. Он становится тише только в конце выдоха. Мышцы лица, в том числе губ и языка, расслаблены.

В положении лежа на животе возможны случаи, когда пациент даже после деблокирования не может сделать глубокий вдох. Это может свидетельствовать об опасности рецидива блокирования ПДС или ребер.

Нас, прежде всего, интересуют взаимные влияния деятельности локомоторной и дыхательной мускулатуры.

Нормальный вдох и выдох обеспечиваются комплексом чередующихся фаз активации и торможения деятельности дыхательных мышц. Спокойный вдох совершается первоначальной активацией с последующим вовлечением межреберной мускулатуры без участия дополнительной мускулатуры или эта роль сведена к минимуму.

Выдох большей частью обеспечивается пассивно: опускаются приподнятые ребра (уплощается грудная клетка) и увеличивается прогиб диафрагмы за счет преобладания давления брюшной полости. Энергичное дыхание сопровождается другим количественным и качественным содержанием вдоха и выдоха.

Быстрый и длинный вдох обеспечивается почти синхронным сокращением диафрагмы, межреберной и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эта активность сопровождается сокращением позвоночной мускулатуры с преимущественной разгибательной реакцией.

Энергичный выдох - это активность брюшной мускулатуры и наружной грудной клетки (большая грудная, передняя зубчатая, широчайшая мышц спины). Сокращением этих мышц достигается минимальный объем грудной клетки. Следствием этой координированной деятельности является синкинезия сгибания туловища, т.е. позвоночника.

Как видно, эти координационные стереотипы наиболее массивны и вовлекают в двигательную активность аксиальную и туловищную мускулатуру.

С этих позиций известны два типа дыхания, являющиеся нормальными - грудной и брюшной. Принято считать, что грудной тип дыхания - женский, брюшной тип дыхания - мужской.

Для нас в клиническом отношении важны синкинезии дыхательной и позвоночной мускулатуры. Их несколько:

1). Дыхательные мышцы и разгибатели спины.

2). Дыхательные мышцы и сегментарные мышцы позвоночника.

3). Дыхательные мышцы и ротаторы позвоночника.

Morris, Lucas Bressler (1961) показали, что позвоночник в состоянии сгибания поддерживается сокращением диафрагмы за счет повышения внутрибрюшного давления при одновременной активности брюшной и промежностной мускулатуры. Создается пневмогидравлическая подушка впереди позвоночника, что, как дополнительная опора, усиливает его крепость (рис. 8.10). Skladal et al. (1900) показали, что подъем на носки сопровождается повышением электромиографической активности диафрагмы и разгибателей спины. Наши последние исследования (Иваничев Г.А., Гайнутдинов А.Р., 1990) показали, что биоэлектрическая активность диафрагмы (внутрижелудочное отведение), межреберной и сегментарной позвоночной мускулатуры находятся в сложных координационных отношениях. Установлено, что перед подъемом тяжести повышается биоэлектрическая активность мышц спины, живота, затем диафрагмы и др. дыхательных мышц.

Все это позволило назвать диафрагму "дыхательной мышцей с постуральной функцией", а мышцы живота как "постуральные мышцы с дыхательной функцией".

Синергии дыхательных мышц и короткой (сегментарной) мускулатуры позвоночника впервые описаны F.Gaymons (1980). Проявляются они чередованием активности и торможения сегментарной мускулатуры в зависимости от четности и нечетности ПДС на вдохе и выдохе. Проявление этой синергической активности наблюдается только при наклонах позвоночника, в положении прямо она минимальна. Наиболее выражена эта активность в атланто - окципитальном суставе, условно его называют нулевым (четным) сегментом.

Таким образом, при наклоне вправо (или влево) на вдохе активизируются сегментарные мышцы четных ПДС (атланто - окципитальный, С2-С3, С4-С5, С6-С7), а активность мышц нечетных сегментов резко снижается.

При выдохе, наоборот, происходит активация сегментарных мышц нечетных сегментов, С1-С2, С3-С4, С5-С6, С7-Th1, а активность четных сегментов резко снижается. Сегмент С7-Th1 считается нейтральным. Допускается, что такое распределение активностей распространяется до верхнегрудных 2-3 сегментов.

Физиологический смысл этой синергической активности не совсем ясен. Вероятно, эволюционно, подобное распределение координационных "чудес" было необходимо для лучшего обеспечения волнообразной (плавательной, ползающей) деятельности при отклонениях головы от линии оси тела.

Такое положение головы, как известно, предполагает дополнительную активацию рецепторов положения - вестибулярного и проприоцептивного анализаторов. Этот эволюционный "осколок", часто обнаруживаемый в клинической медицине, в лечебном отношении нашел себе превосходное применение, о чем будет сказано позже.

Синергические отношения ротаторов позвоночника являются частью механизмов регуляции мышечного тонуса. Известно, что вдох усиливает тонус предварительно напряженных мышц, а выдох вызывает увеличение расслабления покоящейся мышцы. Это справедливо по отношению к ситуациям, связанным с растяжением мышц. Иначе говоря, афферентация из первичных рецепторов мышц Ia и II с последующим повышением тонуса мышц подкрепляется влиянием дыхательной системы. В этом случае мы можем говорить о межцентральных внутрисистемных отношениях.

С учетом сказанного, на состояние тонуса мышц-ротаторов головы, туловища дыхание будет оказывать разное влияние. При активном повороте головы, скажем, вправо, на вдохе будут еще больше активизироваться ротаторы правого поворота. Реципрокно выключенные антагонисты (ротаторы левого поворота) не будут испытывать влияния вдоха. На выдохе активные мышцы (ротаторы правого поворота) свое функциональное состояние не меняют, антагонисты (ротаторы левого поворота) будут еще больше расслабляться.

Совершенно иная ситуация складывается при пассивном повороте головы (туловища) пациента. Рассмотрим ту же ситуацию, связанную с поворотом головы вправо. В таком положении головы ротаторы правого поворота не активны, а ротаторы левого поворота растянуты. Следовательно, вдох будет увеличивать тонус предварительно активизированной мышцы, т.е. ротаторов левого поворота, что соответствует ее изометрической произвольной работе. На выдохе, естественно, напряжение растянутых ротаторов левого поворота несколько уменьшается.

Эта "дыхательная накладка" часто используется в технике постизометрической релаксации мышц как наиболее физиологический способ дозированного напряжения и расслабления мышцы.

Существенной частью влияния дыхания на ротаторы мышцы шеи и туловища являются вестибулотонические реакции. Заключаются они в том, что поворот глаз в какую-либо сторону сопровождается активацией ротаторов шеи в сторону взора. Например, поворот глаз вправо сопровождается также поворотом головы и даже поворотом туловища (в зависимости от объекта интереса). Реализуется этот цепной ротаторный механизм с помощью окуло - вестибулотонического механизма, реализующегося по системе связей заднего продольного пучка и вестибуло - спинального пути.

Очевидно, что вдох и выдох будут являться факторами активации и ингибиции тонических вестибулотонических реакций.

Практический смысл этой сложной функциональной связи заключается в сочетанном применении пассивного поворота головы (туловища), глаз и дыхательных движений в исполнении изометрической работы мышцы. Подчеркнем еще раз, что последовательность действий для этой цели такова: пассивный поворот головы (туловища) до преднапряжения + поворот глаз в одноименную сторону + дополнительная дыхательная накладка. При пассивном повороте головы (туловища) создается исходное растяжение и расслабление ротаторов, которое может быть изменено направлением взора и дополнительной дыхательной накладкой.

Например, голова пассивно повернута направо, глаза повернуты направо, выдох - активность ротаторов левого поворота (предварительно растянутых) минимальна, а ротаторы правого поворота, естественно, "молчат".

Поворот глаз влево при этой неизменной позиции головы будет уже вызывать активацию ротаторов левого поворота, вдох же усиливает активацию. Таким образом достигается изометрическая работа ротаторов левого поворота.

Главная   |   Статьи   |   Продукция   |   Справки   |   Форумы   |   Регистрация ресурса   |   Опубликовать статью