Заболевания, сопровождающиеся обструкцией дыхательных путей

Все патологические процессы, развивающиеся вдыхательных путях, затрудняют вдох и (или) выдох. Физиологическое сужение их просвета вне грудной клетки на вдохе и внутри нее — на выдохе позволяет судить о локализации процесса.

ОБСТРУКЦИЯ ВНЕГРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Вызывается чаще всего ларинготрахеитом (круп), эпиглоттитом, инородными телами гортани, гиперплазией аденоидов и небных миндалин. Среди врожденных причин выделяют стридор гортани, микрогнатию (синдром Робена), макроглоссию, кисты и опухоли шейной области.

Клиническая картина. Шумный вдох, втяжение яремной ямки, надключичных ямок, межреберий при вдохе, более отчетливое при плаче. В выраженных случаях затрудняется и выдох, снижается Ро2. Изменения голоса и кашель характерны для острого ларингита, при врожденном стридоре вдох сопровождается звуком высокого тона, часто появляющимся или усиливающимся на фоне ОРВИ. При микрогнатии у детей первых месяцев жизни шум на вдохе уменьшается в положении на животе. Клиническая картина поражений гортани см. Болезни уха, горла, носа и гортани.

Дифференциальный диагноз. При хронических формах обструкции требуется осмотр шей-но-челюстной области, глотки, гортани. Острый ла-ринготрахеит следует дифференцировать от эпиглотти-та, для которого характерны симптомы бактериального воспаления (Н. influenzae): гиперлейкоцитоз, токсикоз, гиперемия и утолщение надгортанника, хорошо видимое на рентгеновском снимке в боковой проекции.

Осложнениями выраженной обструкции являются асфиксия, гипоксемия. Хроническая обструкция может привести к увеличению венозного притока, развитию легочного сердца, уплощению грудной клетки вследствие выраженного падения внутригрудного давления на вдохе.

Лечение. При хронических формах необходимо устранение механических препятствий. При врожденном стридоре и микрогнатии обструкция постепенно уменьшается к возрасту 12—18 мес. При вирусном крупе лечение симптоматическое, при эпиглоттите — ан-тибиотикотерапия (левомицетин внутривенно). Про-грессирование стеноза требует интубации или трахеотомии.

ОБСТРУКЦИЯ КРУПНЫХ ВНУТРИГРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Обструкция трахеи и крупных бронхов может быть связана с сужением просвета (аномалия развития, рубец, опухоль, инородное тело), сдавлением извне (опухоль, аномальный сосуд), а также с избыточным спадением вследствие слабости хрящевых колец и (или) мембранозной части (трахеомаляция).

Клиническая картина. Затруднение выдоха в выраженных случаях и вдоха с характерным свистом или грубым, слышным на расстоянии шумом, усиливающимся при волнении и на фоне ОРВИ. 06-структивный процесс в трахее или сдавление ее бифуркации сопровождается битональным кашлем. Обычны повторные пневмонии. В случае сдавления трахеи сосудом ребенок нередко упорно сосет пальцы. Обычна та или иная степень вздутия легких.

Врожденная трахеомаляция наблюдается редко. Приобретенная трахеомаляция часто развивается у детей первых месяцев жизни после длительно текущего обструктивного бронхита как следствие повышения внутригрудного давления на выдохе. Она обычно сопровождается снижением кашлевого рефлекса с характерным шумным, «клокочущим» выдохом при хорошем общем состоянии и отсутствии гипоксии.

Для постановки диагноза обычно требуются бронхоскопия и другие специальные методы исследования, трахеомаляция диагностируется при исключении других причин. Длительное существование обструкции ведет к развитию эмфиземы.

Лечение. Устраняют препятствие дыханию. В случае приобретенной трахеомаляции требуются меры по очищению трахеи (постуральный дренаж, стимуляция кашля при надавливании на трахею в яремной ямке или на корень языка).

БРОНХИТЫ. Термин «бронхит» объединяет все формы поражения бронхов при отсутствии в них очаговых или инфильтративных изменений. При наличии патологии в легких бронхит рассматривают как компонент бронхолегочного заболевания. Воспаление слизистой оболочки бронха сопровождается гиперсекрецией слизи, нарушением функции цилиарного эпителия, различной степени спастическим состоянием гладких мышц бронхов. Это нарушает функцию очищения бронхов и вызывает кашель, обструкцию, доминирующие в клинической картине. Различают острый (простой), обструктивные и рецидивирующий бронхиты.

Бронхит острый. Этиология. Чаще всего вирусная (парагрипп, PC- и аденовирусы, грипп) или микоплазменная. Бактериальный бронхит развивается у детей с резким нарушением очистительной функции бронхов (стенозы, трахеостомия, муковисцидоз и др.), хотя при ОРВИ обычно усиленно размножается условно-патогенная флора. Бронхит развивается при вдыхании раздражающих газов и дыма. Развитию бронхита способствуют аллергическая предрасположенность, наличие бронхиальной гиперреактивности, загрязнение воздушной среды, в том числе курение в помещении, где находится ребенок.

Клиническая картина. Бронхит является самой частой формой поражения нижних дыхательных путей у детей грудного и раннего возраста (до 200 и более на 1000 детей). При простом бронхите клиническая картина зависит от вида вирусной инфекции. Кашель, вначале сухой, иногда навязчивый, с чувством давления в груди через 2—5 дней становится мягче, а откашливание мокроты вызывает облегчение. Перку-торный звук изменяется лишь при вздутии легких, дыхание не меняется или становится жестким, прослушиваются сухие и влажные (крупно- и среднепузыр-чатые) хрипы, меняющиеся при кашле. Изменения чаще двусторонние, при микоплазмозе часто определяются крепитирующие хрипы, более обильные в одном легком или его части.

Рентгенологическая картина характеризуется умеренным вздутием легких, равномерным усилением бронхососудистого рисунка.

Течение бронхита обычно гладкое, кашель держится до 2 нед, но при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста, а также при трахеобронхите у более старших кашель может продолжаться в течение 4—6 нед. Появление гнойной мокроты должно стать поводом для углубленного обследования.

Диагноз. Ставится на основании клинической картины при отсутствии признаков пневмонии.

Лечение. Обычно симптоматическое, лишь в 1—2-й день ОРВИ оправдано введение интерферона в нос 4—6 раз в день. При вирусных бронхитах антибиотики не показаны, при подозрении на микоплазмоз вводят эритромицин или олеандомицин. Нисходящий бактериальный трахеобронхит требует введения антибиотиков (см. Острые пневмонии).

Противокашлевые средства (либексин, бронхолитин и др.) показаны только при сухом кашле. Отхождение мокроты облегчают обильное питье, отхаркивающие микстуры, например на основе алтейного корня, грудные сборы, бромгексин. При мучительном кашле облегчение могут принести ингаляции стероидов местного действия (бекотид, бекломет). Паровые ингаляции показаны при ларинготрахеитах, при более глубоких процессах эффективнее аэрозольные ингаляции воды или 2 % растворов хлорида натрия или бикарбоната натрия.

Следует помнить, что эффективность часто применяемых при бронхитах средств (противогистаминные, так называемые стимулирующие, иммуномодулирую-щие, противовоспалительные, смягчающие и др.) не доказана, поэтому от их назначения следует воздерживаться. Горчичники и банки у детей применять не следует, так как они травмируют кожу и могут вызвать аллергическую реакцию; эффективны горячие ванны (39 °С), которые усиливают кровоток по сосудам кожи.

Бронхиты обструктивные. Обе формы — обструктив-ный бронхит и бронхиолит отличаются лишь по клиническим проявлениям. Бронхиолит чаще наблюдается при первом обструктивном эпизоде, обструктивный бронхит — при повторных.

Этиология. Первый эпизод у ребенка грудного возраста обычно вызывается PC-вирусной или па-рагриппозной типа 3 инфекцией, повторные — часто и другими вирусами.

Патогенез. Гиперплазия эпителия бронхиол, гиперсекреция слизи затрудняют выдох, вследствие чего адекватная вентиляция возможна лишь при повышении давления на выдохе; последнее ведет к спадению крупных бронхов и появлению феномена «экспираторного свиста». В генезе повторных эпизодов велика роль аллергической предрасположенности и наличия бронхиальной гиперреактивности (врожденной или приобретенной).

Клиническая картина. Начало такое же, как при ОРВИ, затем (при первом эпизоде на 2—4-й день, при повторных — на 1—2-й) развиваются экспираторная одышка с частотой дыхания 60—80 в минуту, кашель. Преобладание симптоматики поражения крупных бронхов (свистящее дыхание, сухие, часто музыкальные хрипы) характерно для обструктивного бронхита, более «влажная» картина (масса разлитых мелкопузырчатых хрипов) типична для бронхиолита. При значительном учащении дыхания удлинение выдоха и свистящие звуки могут ослабевать вплоть до полного исчезновения. Поэтому в оценке выраженности обструкции следует ориентироваться на выраженность вздутия легких (перкуссия границ), частоту дыхания и степень втяжения «податливых» мест грудной клетки, а также на уровни Ро, и Рсо2- Выраженная обструкция держится 1—4 дня (при бронхиолите дольше), полная нормализация состояния затягивается на 1—2 нед.

Рентгенологически определяются вздутие легких, , смещение рисунка крупных сосудов и бронхов к средостению, создающее картину «сочных корней».

Диагноз. На основании клинических данных нетруден. Следует дифференцировать от бронхиальной астмы, наличие которой вероятно при возникновении типичных приступов, особенно в ответ на неинфекционные аллергены, вне связи с ОРВИ; дифференцировать от шевмонии (внебольничной) несложно ввиду того, что при пневмонии обструкция наблюдается редко.

Прогноз. Несмотря на тяжесть острого периода, благоприятный, последовательного развития пневмонии в отсутствие суперинфекции не наблюдается. У многих детей, особенно с аллергической предрасположенностью и высоким (выше 100 КЕ/л) уровнем иммуноглобулина Е возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита при ОРВИ. В таких случаях диагностируется рецидивирующий обструктивный бронхит (до возраста 3 года); развитие бронхиальной астмы наблюдается у 20—30 % больных. Однако и при прекращении обструктивных эпизодов у значительной части детей сохраняются признаки бронхиальной гиперреактивности и нарушения функции внешнего дыхания обструктивного типа.

Лечение. При остром эпизоде требуется облегчение дыхательной функции (покой, отказ от излишних манипуляций, обильное питье), в тяжелых случаях — кислородотерапия.

Антибактериальные средства не показаны, из этио-тропных средств применяют интерферон в ранние сроки инфекции. Активный в отношении PC-вируса ри-бавирин (виразол) применяют при подтвержденном диагнозе у детей групп риска (недоношенные, с легочной дисплазией) в виде аэрозоля под тентом (20 мг/мл) в течение 12—18 ч в сутки; курс 3—7 дней.

Бронхоспазмолитические средства показаны при выраженной обструкции. Наиболее эффективно применение симпатомиметиков внутрь (сальбутамол, или вентолин, по 0,1 мг/кг на прием), внутримышечно (раствор алупента по 0,2—0,3 мл на введение) или в виде аэрозоля под тентом либо дозированного («Беротек», «Сальбутамол», «Астмопент» и др.), одного или в сочетании с ипратропиума бромидом (дозированный аэрозоль «Беродуал»). Дозированные аэрозоли используют непосредственно (1 дозу направляют в рот ребенку в начале вдоха) или через спейсер (его заменяет пластиковый флакон без дна, по 3—5 доз на 1 ингаляцию). Эффект наступает у половины детей с первым и у 80 % — с повторным обструктивным эпизодом. Применение эуфиллина внутрь или внутримышечно (разовая доза 4—7 мг/кг) хотя и менее эффективно, чем применение симпатомиметиков, и чаще сопровождается побочным эффектом, также успешно используется, особенно на этапе долечивания. Внутривенное введение эуфиллина на высоте обструкции оправдано при неэффективности симпатомиметиков. Применение кортико-стероидных препаратов оправдано при отсутствии эффекта от вышеназванных средств; их разовая доза в , пересчете на преднизолон 2 мг/кг при приеме внутрь и 5 мг/кг при парентеральном введении. В случаях тяжелой обструкции или ее прогрессировании оправдано введение в начале лечения этих препаратов (лучше фторированных, например дексаметазона) с быстрой отменой через 1—3 дня после наступления эффекта.

Противогистаминные препараты показаны детям с кожными проявлениями аллергии.

Профилактика. Для предупреждения рецидивов обструкции необходимы запрет курения в помещении, удаление облигатных аллергенов; желательно улучшение жилищных условий. У детей с аллергией оправдан курс лечения (3—6 мес) кетотифеном или за-дитеном.

Бровхиолит облитерируюший. Вызывается аденови-русом (чаще типов 7 и 21), может заканчиваться облитерацией бронхиол и артериол с развитием синдрома Мак-Леода с атрофией легочной паренхимы и резким нарушением газообмена.

Клиническая картина. Протекает как тяжелый фебрильный бронхиолит с выраженной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически типичны рассеянные неплотные инфильтративные тени без четких границ, чаще односторонние. Фебрильный период держится 2—3 нед, после него сохраняются кре-питирующие хрипы над зоной поражения и часто — признаки обструкции. Уже через 6—8 нед рентгенологически выявляют развитие повышенной прозрачности легочных полей.

Лечение. Обычно включает антибиотики и большие дозы стероидов, часто требуется ИВЛ. В подостром периоде вводят бронхоспазмолитики.

Бронхит рецидивирующий. Болеют дети дошкольного возраста. Заболевание характеризуется повторными бронхитами (3 и более в год), возникающими обычно на фоне ОРВИ; однообразие клинической картины при этом позволяет говорить о наличии определенной предрасположенности к заболеванию. Часто очевидна роль аллергии (у 10—15 % больных отмечена трансформация в бронхиальную астму) и бронхиальной гиперреактивности (выявляется у половины больных). В отличие от хронического бронхита взрослых в периоде ремиссии слизистая оболочка бронхов Остается видимо нормальной. В периоде обострения развивается катаральный или слизисто-гнойный эндобронхит.

Клиническая картина. Обострение протекает с характерными для ОРВИ симптомами, к которым через 1—3 дня присоединяется обычно сухой кашель, более частый ночью. Как кашель, так и хрипы (сухие или крупно- и среднепузырчатые) сохраняются дольше, чем при остром бронхите, иногда до 3—4 нед. Симптомы, порядок их появления и длительность имеют тенденцию повторяться при разных по этиологии ОРВИ. Выраженная обструкция не развивается, но часто выявляется скрытый бронхоспазм.

Прогноз. В большинстве случаев заболевание прекращается к школьному возрасту, но сохраняется бронхиальная гиперреактивность. Мнение о связи заболевания с хроническим бронхитом взрослых не доказано.

Диагноз. Необходимо исключить хроническую пневмонию и сходную патологию. Бронхография требуется в редких случаях.

Лечение. В остром периоде, как при остром бронхите, по показаниям используют противогиста-минные и спазмолитические средства. Антибиотики обычно не назначают. Адено- и тонзиллэктомия не снижает частоты рецидивов. ЛФК показана в периоде ремиссии. Посещение детского учреждения возможно по исчезновении острых явлений, при наличии остаточного кашля. С диспансерного учета снимают после 2 лет ремиссии.

Бронхит аспирационный рецидивирующий. Развивается у грудных детей вследствие привычной аспирации пищи, нередко протекает с признаками обструкции. См. также Пневмония аспирационная.

Бронхит пластический. Заболевание характеризуется образованием в бронхе плотного слепка, закупоривающего просвет, что клинически проявляется кашлем, болями в боку, развитием ателекгаза, часто на фоне нормальной температуры тела. Наблюдение пластического бронхита у детей с хилоперикардом и излечение после перевязки грудного лимфатического протока позволяют связать его с аномалией лимфатических сосудов. Больным с отхождением подобных слепков показаны эхография перикарда и лимфография. В период обострения назначают антибиотики, муколитики, вибромассаж, бронхоскопическое удаление слепка.

Бронхит хронический. Наличие первичного хронического бронхита, аналогичного таковому у взрослых, большинство авторов отрицают. Вторичный хронических бронхит сопровождает многие легочные заболевания (см. Хроническая пневмония, Муковисцидоз и др.)