Инородные тела бронхов и аспирационные процессы

Инородные тела бронхов.Попадание твердых предметов в бронх — частое явление, однако их задержке способствуют их структура (гладкая поверхность, цепляющиеся части, способность к набуханию), глубина проникновения (глубокий вдох при испуге) и наличие дефектов бронха, затрудняющих их выкашливание. Инертные тела (металл, пластмассы) вызывают минимум воспаления в бронхе, тела животного и особенно растительного происхождения вызывают острейшее воспаление в месте контакта со слизистой оболочкой, к которому присоединяется микробный ретенционный бронхит. При полной закупорке просвета бронха развивается ателектаз и почти всегда — пневмония. Неполная обтурация создает вентильный механизм со вздутием нижележащих отделов легкого. При миграции инородного тела («баллотирующее») картина изменчива. Раздражение слизистой оболочки у части детей приводит к развитию генерализованного бронхоспазма.

Клиническая картина. При целенаправленном расспросе родителей часто удается установить момент заболевания по внезапному приступу кашля. Приступ проходит, но через 1—3 дня повышается температура тела, развивается картина бронхита или пневмонии. При бронхите наряду с хрипами (обычно асимметричными) выявляются ослабление дыхания с одной стороны, тимпанит, признаки смещения средостения в здоровую сторону. При попадании тонких инертнш предметов (пружинки, булавки) вздутие может отсутствовать, а неяркий бронхит усиливаться на фоне ОРВИ. При развитии ателектаза и пневмонии (чаще в нижней доле) отмечаются укорочение перкуторного звука и смещение средостения в сторону поражения, ослабление дыхания.

Рентгенологически при вентильном процессе определяется вздутие части легкого, при ателектазе — плотная тень с признаками уменьшения объема. При рентгеноскопии легко выявляется толчкообразное смещение средостения: при вентильной эмфиземе в здоровую сторону на выдохе, при ателектазе в больную сторону на вдохе.

Бронхоскопически при органических инородных телах выявляется разлитой бронхит с отечностью слизистой оболочки, кровоточащими грануляциями, обилием гноя, часто затрудняющими поиски инородного тела.

Течение: ателектаз и пневмония быстро ведут к нагноению или к развитию склероза и бронхоэктазов, но на фоне антибиотикотерапии процесс может частично регрессировать и обостряться после прекращения лечения. При неполной обтурации легочная ткань в течение некоторого времени страдает мало, но затем обычно развивается пневмония с исходом в пневмосклероз.

Диагноз. Указание на внезапный приступ кашля требует проведения бронхоскопии. Асимметрия фи-зикальных данных, наличие даже небольшого вздутия или ателектаза, неэффективность терапии пневмонии должны также служить поводом для постановки вопроса о бронхоскопии.

Лечение. Удаление инородного тела должно проводиться незамедлительно, особенно если от начала заболевания прошло более 1 нед. При бурном бронхите успеху манипуляции способствует подготовка в течение 1—2 дней (антибиотики, преднизолона 1—2 мг/кг). При этом иногда инородное тело выкашливается самопроизвольно, но рассчитывать на это, как и пытаться удалить его с помощью вибромассажа с постуральным дренажем, не следует из-за опасности его вклинения в гортани.

Антибиотиками выбора являются ампициллин, пенициллин с заменой по результатам посева мокроты. Антибиотикотерапию продолжают после удаления инородного тела до стихания процесса и рассасывания пневмонии. Сохранение хрипов долее 2—3 нед требует повторной ревизии бронхов.

Острая аспирация желудочного содержимого. Чаще всего этот синдром (синдром Мендельсона) наблюдается при наркозе без эвакуации желудочного содержимого; под влиянием пепсина и соляной кислоты происходит аутолиз слизистой оболочки с последующей бактериальной инфекцией.

Лечение. Срочное отсасывание содержимого бронха, его промывание 2 % раствором натрия бикарбоната, введение антибиотиков.

Аспирационный бронхит и пневмония. Довольно распространенное в грудном возрасте заболевание, связанное с нарушением акта глотания (дисфагия) или, реже, с наличием трахеопищеводного свища, сдавле-нием пищевода аномальным сосудом или опухолью. Дисфагия может быть следствием пареза мягкого неба, глоточной мускулатуры, а также незрелости глотательного рефлекса. Аспирация пищи происходит либо во время ее .приема, либо позже, при желудочно-пище-водном рефлюксе. Рефлюкс без дисфагии обычно не сопровождается поражением глубоких отделов респираторного тракта. Аспирация ведет к химическому повреждению слизистой оболочки бронха, развитию бронхоспазма, размножению бактериальной флоры (часто кишечной), развитию пневмонии.

Клиническая картина. В анамнезе—нарушения глотания, выявление которых требует тщательного расспроса матери или наблюдения за актом кормления разной пищей в различных положениях ребенка. Выраженность дисфагии усиливается на фоне ОРВИ. При рефлюксе отмечается кашель после сры-гавания, часто ночью. Признаки бронхита обычно появляются с первого месяца жизни, иногда после ОРВИ, с умеренной одышкой, часто удлиненным выдохом, рассеянными сухими и влажными хрипами, глубоким, продуктивным кашлем. Бронхитические явления часто непостоянны. На этом фоне может определяться участок укорочения перкуторного звука и локальных хрипов (в 70 % над правой верхней долей), а рентгенологически выявляется свежая или подвергающаяся обратному развитию пневмоническая инфильтрация; начало пневмонии улавливается не всегда, но при массивной аспирации возникает острый процесс.

Течение: при постоянной массивной аспирации (свищ, поражение ЦНС) возможна асфиксия, обычны массивные пневмонии. Большинство дисфагии постепенно проходит к возрасту 2—3 года, причем стойкие изменения в легких развиваются нечасто. Нередко развивается рецидивирующий обструктивный бронхит.

Диагноз. При упорных бронхитах, пневмонии (особенно в верхних долях) у грудного ребенка необходимо исключить аспирацию пищи путем наблюдения за кормлением. Показаны исследование пищевода с контрастным веществом, рН-метрия, ниточковая проба для исключения рефлюкса. Наличие микроаспирации можно установить с помощью салициловой пробы (обнаружение следов салицилата в трахеальном аспирате через 5—10 мин после приема его раствора) или путем обнаружения нагруженных липидами макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Лечение. Предотвращение аспирации пищи проводится путем подбора ее оптимальной консистенции, положения при кормлении, размера отверстия соски, для чего обязательно участие матери. При неэффективности этих мер показано кормление через зонд, в тяжелых случаях — гастростомия или операция га-строфундопексии (противорефлюксная). Для борьбы с рефлюксом назначают дробное кормление пищей плотной консистенции, антациды, вертикальное положение после еды на 1—2 ч и сон на высокой подушке (под углом 45°). Очищению бронхов способствует посту-ральный дренаж с вибромассажем. При активности воспалительного процесса (практически всегда при установлении диагноза) назначают антибиотики с учетом чувствительности флоры; для стартовой терапии лучше использовать действующие на кишечную флору препараты (ампициллин, гентамицин). По показаниям используют бронхолитики, антигистаминные средства, подсушивающие слизистую оболочку бронха.

Аспирация углеводородов. Развивается при отравлении керосином, бензином, политурой, в том числе при попытке промывания желудка. Типично развитие бронхита или бронхопневмонии с кашлем, лихорадкой, влажными хрипами, множественными очагами в легких, иногда пневмотораксом, подкожной эмфиземой.

Лечение. Симптоматическое, кислород, антибиотики.

Пневмония липоидная. Развивается при привычной аспирации молока, частом применении масляных капель в нос. Жир захватывается альвеолярными макрофагами с развитием «парафиновых узелков», реакцией интерстиция и фиброзом. Клиническая картина малохарактерна, рентгенологически отмечаются интерсти-циальные изменения.

Профилактика. Отказ от масляных капель в нос, борьба с аспирацией пищи.

ЛЕГОЧНЫЕ МИКОЗЫ

Вопреки бытовавшему ранее мнению о том, что грибковые поражения легких часто являются следствием антибактериальной терапии, в настоящее время доказано, что они развиваются в основном у лиц с дефектами иммунитета. Это оправдывает проведение иммунологического исследования всех лиц с легочными микозами и делает излишними назначения проти-вогрибковых средств больным, получающим антибактериальные препараты. Большинство микозов распространено повсеместно, некоторые встречаются в районах с теплым климатом.

Диагностика микозов сложна, требует обнаружения не только дрожжевых форм (часто сапрофитных), но нитей мицелия или друз в биологических средах и био-птатах. Течение чаще торпидное, поражения легких эволюционируют от очага к инфильтрату, диссемина-ции, деструкции. Наблюдаются и острые формы.

Актиномикоз. Вызывается анаэробом Actinomyces Israeli, обитающим в полости рта. Характерны под-острые инфильтраты с абсцедированием и прорывом в полость плевры и наружу. Гной содержит желтоватые гранулы. Препаратом выбора является пенициллин (до 500 000 ЕД/кг в течение 4—8 нед), лучше в сочетании с сульфаниламидами, тетрациклином, левомицетином.

Кандидоз. Candida albicans поражает легкие у недоношенных детей, обусловливая малохарактерную бронхопневмонию. На фоне иммунодефицита возникают инфильтраты, часты кровотечения. При поражении слизистых оболочек эффективны нистатин и кетоконазол, при легочных формах необходим амфотерицин В.

Аспергиллез. Aspergillus fumigatus, реже A. flavus и A. niger у лиц с иммунодефицитом вызывают легочные нагноения со свищами. В очистившихся туберкулезных кавернах грибы растут в виде плотного шара (аспер-гиллема). Чаще развивается аллергическяй бронхоле-гочный аспергиллез (АБЛА), например у детей с аллергией, муковисцидозом, который характеризуется острыми обструктивными эпизодами на фоне невысокой температуры тела, летучих инфильтратов в легких, эозинофилии; больные часто откашливают коричневые слепки бронхов. Эффективны амфотерицин В, один или в сочетании с флуцитозином, при АБЛА вводят кортикостероиды.

Криптококкоз. Вызывается Cryptococcus neoformans, обитающими в почве, навозе, голубином помете. Образует в легких узелки, часто с диссеминацией, осложняется менингитом. Поддается лечению амфотерици-ном В в комбинации с флуцитозином.

Гистоплазмоз. Histoplasma capsulatum встречается в районах с теплым климатом, вызывает формы, подобные туберкулезу (очаг, бронхоаденит, диссеминация, множественные кальцинаты в легких). Для диагностики используется кожная проба с гистоплазмином. Эффективны кетоконазол, амфотерицин В.

Кокцидиоидоз. Coccidioides immitis во многом сходен с Histoplasma capsulatum, но при снижении иммунитета вызывает кавернозные формы. Используется кожная проба с кокцидиоидином, лечат, как гис-топлазмоз.

Лечение легочных микозов. Используются про-тивогрибковые средства в следующих дозировках:

нистатин 200 000—400 000 ЕД 3—4 раза в день внутрь;

флуцитозин 50—150 мг/кг в сутки в 3—4 приема внутрь;

кетоконазол (низорал) 3—6 мг/кг 1 раз в день внутрь;

амфотерицин В вводят внутривенно в течение 4—6 ч 1 раз в день. Начальная тест-доза 0,1 мг/кг, ее повышают ежедневно на 0,1 мг/кг до окончательной дозы 0,5—1,0 мг/кг в день (или 1,5 мг/кг через день).