Болезни плевры

Полость плевры изолирована от внешней среды, поэтому заболевания ее имеют характер вторичных, связанных с патологией легких, кровеносных или лимфатических сосудов.

Диагноз. Клиническая диагностика базируется на выявлении болевого синдрома, выпота или воздуха в полости плевры, изменении объемных соотношений в грудной клетке, характеристике экссудата.

При дыхании боли интенсивные, связаны с трением воспаленных листков плевры (сухой плеврит), исчезают при накоплении жидкости. Они локализуются в грудной стенке, имитируя межреберную невралгию, могут иррадиировать в плечо или живот (при вовлечении диафрагмальной плевры). Кашель сухой, болезненный, дыхательная экскурсия ограничена. Больной плевритом испытывает чувство страха, грудные дети часто стонут. При аускультации определяется ослабление дыхания.

Наличие выпота определяется перкуторно; его верхняя граница вогнута книзу: ниже у позвоночника и выше в подмышечной зоне (линия Дамуазо). Над этой линией определяется треугольник ясного звука. Дыхание над зоной выпота ослаблено, смещение средостения определяется при массивном выпоте.

Наличие воздуха в полости плевры обусловливает появление тимпанита, резкое ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания, смещение средостения при напряженном пневмотораксе.

Рентгенологически сухой плеврит может не выявляться, как и небольшой (10—35 мл) выпот, первым признаком которого является заполнение костно-ди-афрагмального синуса. При этом удается заметить нежную линейную тень по костальному краю. Небольшой выпот легко выявить в латеропозиции. Обильный выпот дает размытую, выпуклую вниз границу, выпадение фибрина — четкую вертикальную границу, отстоящую на 1—3 см от костального края. Пневмоторакс выявляется в зоне повышенной прозрачности без легочного рисунка, при наличии выпота нижняя граница воздушного пузыря горизонтальная.

Эхографически листки плевры определяются четко, что позволяет оценить количество экссудата.

Исследование выпота должно быть прежде всего макроскопическое (цвет, прозрачность, обилие фибрина, густота, запах). Транссудат отличается от экссудата низким уровнем белка (ниже 30 г/л). Фибринозный экссудат мутный, но фибрин быстро оседает, просветляя его; гнойный экссудат имеет «слизистый» вид и отстаивается с трудом, его рН ниже 7,3. Хилезная жидкость имеет вид молока, содержит около 30 г/л белка и много жира (до 6 г/л). Микроскопия позволяет определить цитоз и характер клеток. Определение глюкозы оправдано в прозрачном выпоте, так как при обилии клеток ее уровень всегда понижен; низкое содержание глюкозы (ниже 1,7 ммоль/л, или 30 мг%) типично для ревматического плеврита. Плевральный выпот — наиболее информативный материал для этиологической диагностики; он используется для посева, серологических тестов, а также для прямой бактериоскопии, что позволяет определить возбудителя.

Плевриты. Плеврит сухой чаще является стадией развитая экссудативного плеврита различной этиологии, но нередко возникает перифокально при субплевральном расположении легочного очага воспаления.

Клиническая картина. Характерен болевой синдром, а также шум трения плевры, не исчезающий при пробе Вальсальвы (натуживание с закрытым ртом и носом). Ребенок обычно лежит на больном боку (фиксация ребер). Боли через 1—3 дня обычно проходят в связи с накоплением экссудата. Частое поверхностное дыхание может приводить к гипокапнии, респираторному алкалозу.

Диагноз. При изолированном плеврите труден, сходная клиническая картина наблюдается при плев-родинии (плевралгия), переломах ребер, отсутствие которых служит поводом для обследования на туберкулез. Лечение. Терапия основного заболевания. Анальгетики (анальгин, в тяжелых случаях промедол, опиаты) облегчают состояние и ликвидируют алкалоз. В отсутствие пневмонии оправдана фиксация грудной клетки повязкой.

Плеврит серозный и серозно-фибринозный в последнее время редко имеет туберкулезную этиологию. Эта форма плеврита обычно сопутствует пневмококковой пневмонии, причем у старших детей серозный син-пневмонический плеврит встречается чаще, чем гнойный.

Клиническая картина. Синпневмониче-ский плеврит клинически складывается из симптомов пневмонии и плеврита. Он определяется эффективностью антибиотикотерапии (см. Острая пневмония). Серозный экссудат рассасывается быстро. Процесс идет параллельно легочным изменениям, но при отложении фибрина может затягиваться на многие недели, особенно у детей с низким уровнем фибринолиза. При неэффективности лечения экссудат становится гнойным. В отличие от синпневмонического метапневмо-нический плеврит не имеет тенденции к нагноению (см. Пневмония пневмококковая).

Лечение. При нетуберкулезной этиологии показано применение антибиотиков. Стероидные и не-стероидные противовоспалительные препараты применяют при метапневмоническом плеврите. Введение препаратов в полость плевры нецелесообразно, как и полное удаление экссудата при пункции. В периоде рассасывания показана ЛФК.

Плеврит гнойный возникает как синпневмониче-ский, но нередко обнаружить пневмонический очаг не удается. Чаще всего вызывается пневмококками, стафилококками или грамотрицательной флорой.

Клиническая картина. Гнойный плеврит протекает всегда тяжелее. Плеврит возникает обычно в первый день заболевания пневмонией, но заметный объем экссудата может образоваться лишь позже. Фи-зикальные и рентгенологические данные, а также лейкоцитарная формула обычно типичные. При правильном выборе антибиотика накопление экссудата быстро прекращается, в нем уменьшаются содержание белка, цитоз; нередко гной сменяется серозно-фибринозным выпотом метапневмонического плеврита. При неэффективной терапии объем гноя увеличивается и опорожнение плевральной полости может произойти через стенку грудной клетки. Параллельно происходят образование спаек, загустевание и осумкование гноя, что характерно для хронической эмпиемы (ряд авторов эмпиемой называют любой гнойный плеврит), для которой типичны признаки тяжелой гнойной интоксикации.

Диагноз. Как правило, нетруден, подозрение на гнойный плеврит требует пункции плевры.

Лечение. Проводят по тем же правилам, что и лечение пневмонии. При пункции желательно удаление гноя. В случае эффективной терапии дренирование нецелесообразно, повторное накопление гноя является показанием для создания дренажа и промывания полости антисептиками. Введение протеолитических ферментов может вызвать местную и общую реакции. ЛФК в фазе рассасывания обязательна. Хроническая эмпиема требует обычно хирургического лечения.

Пиопневмоторакс возникает при прорыве очага пневмонической деструкции (гной и воздух), реже как осложнение спонтанного пневмоторакса (последующее инфицирование пневмоторакса).

Клиническая картина. Прорыв очага деструкции в полость плевры обычно происходит остро и сопровождается болевым синдромом, тахи- и диспноэ, часто шоковыми явлениями. Реже этот эпизод остается незамеченным. Очищение гнойника часто сопровождается падением температуры тела.

Наличие гноя в полости плевры не всегда сопровождается воспалением плевры, так что при использовании эффективных антибиотиков процесс может закончиться рассасыванием воздуха и выпота. При неэффективности лечения воспаляются листки плевры, что проявляется, в частности, новым повышением температуры тела. Клапанный механизм также препятствует рассасыванию экссудата и воздуха.

Лечение. Ненапряженный пиопневмоторакс можно лечить без дренирования, но при накоплении воздуха или экссудата дренирование обязательно. В большинстве случаев дренирования достаточно для расправления легкого (его длительность иногда составляет 3—4 нед), при неэффективности проводят пломбирование приводящего бронха или ушивание свища через торакоскоп.

Хилоторакс — скопление хилезной жидкости в полости плевры. Может произойти при травме грудного лимфатического протока, при его свищах, но чаще происходит при нарушении лимфотока, причина которого (лимфангиоматоз легкого, медиастинит) не всегда выявляется. Иногда хилезный вид может иметь выпот при серозном плеврите, но он в отличие от истинного хилезного не просветляется при добавлении эфира.

При нетравматическом хилотораксе показано консервативное лечение: уменьшение в рационе жира и его замена триглицеридами среднецепочечных жирных кислот, в упорных случаях — полное парентеральное питание, удаление жидкости при симптомах сдавления. При неэффективности этих мер проводят перевязку грудного лимфатического протока.

Гидроторакс — скопление транссудата в полости плевры в результате повышения гидростатического давления венозной крови или лимфы. Причины могут быть различны: венозный застой, медиастинит, опухоли средостения, а также снижение онкотического давления в плазме, наблюдаемое при нефротическом синдроме с гипопротеинемией. Выпот обычно двусторонний, но часто асимметричный по объему. Обильный транссудат снижает жизненную емкость легких и затрудняет газообмен.

Гидроторакс не должен быть окончательным диагнозом, так как для его ликвидации требуется лечение основного заболевания. Удаление транссудата показано лишь при симптомах сдавления.

Пневмоторакс — скопление воздуха в полости плевры. Происходит либо при разрыве легочной ткани и висцеральной плевры (очага деструкции при пневмонии, буллы при бронхиальной астме или врожденной эмфиземе, кисты), либо при травме с повреждением париетальной или висцеральной плевры. При этом давление в полости плевры повышается и может сравняться с атмосферным, что ведет к спадению легкого. Клапанный механизм, способствующий поступлению воздуха на вдохе и закрывающийся на выдохе, может привести к повышению давления выше атмосферного, что ведет к смещению средостения. Пневмоторакс является частым осложнением манипуляций (катетеризация крупных вен, плевральная пункция, реанимационные мероприятия, ИВЛ). У подростков наблюдается рецидивирующий спонтанный пневмоторакс.

Клиническая картина. Начало внезапное, часто с болей в боку, кашля, одышки; дыхательная недостаточность типична для клапанного процесса. Наличие бронхиального свища подтверждается поступлением воздуха при его отсасывании. Небольшое скопление воздуха может остаться незамеченным.7 При отсутствии свища воздух быстро (1—2 нед) рассасывается, удаление воздуха ускоряет этот процесс.

Лечение. Рассасывание ускоряется при дыхании кислородом. Отсутствие тенденции к рассасыванию служит показанием к дренированию. При клапанном пневмотораксе дренирование (активное), как правило, бывает необходимо. При «привычном» пневмотораксе проводят плевродез с помощью вдувания порошка талька или тетрациклина. Открытый пневмоторакс при травме требует временной герметизации лейкопластырем до поступления в хирургическое отделение.

Гемоторакс — скопление крови в полости плевры. Наблюдается при травмах, разрывах сосудов легкого, при ущемлении диафрагмальной грыжи. Лечение состоит в заместительном переливании крови и перевязке сосуда при массивной кровопотере или в консервативной остановке незначительного кровотечения. Излившаяся в плевру кровь подлежит удалению для предотвращения образования спаек.