Хирургические болезни

АБСЦЕСС ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ. Абсцесс (гнойник) в подкожной клетчатке возникает от разных причин. Чаще всего абсцесс является исходом острого гнойного процесса при лимфадените, фурункулах, флегмоне; несколько реже развивается после повреждения кожных покровов (ссадины, уколы, раны) и при занесении инфекции с инородным телом. Гнойник может возникнуть также вследствие гематогенного мета-стазирования при наличии других очагов инфекции (метастический абсцесс).

Происхождение постинъекционных абсцессов в ряде случаев бывает связано с недостаточной стерилизацией шприцев, игл и рук медицинского персонала, отчего данное осложнение получило название «шприцевая болезнь», но иногда может явиться своеобразной реакцией тканей на вводимое вещество. При постинъекционном абсцессе и инородном теле капсула, как правило, бывает довольно плотной и отграничивает гнойник от окружающих тканей; такие абсцессы редко вскрываются наружу самопроизвольно.

Клиническая картина. Абсцесс может развиваться в течение нескольких дней и характеризуется наличием ограниченной припухлости, гиперемии кожи, местным и общим повышением температуры, резкой болезненностью. Классическим патогно-моничным признаком абсцесса при этом является феномен зыбления (флюктуации) при пальпации. При остром абсцессе участок капсулы, прилегающий к коже, довольно быстро разрушается, и гнойник может вскрыться наружу самопроизвольно. После опорожнения наступает заживление с образованием рубца. В некоторых случаях процесс формирования гнойника затягивается, местные и общие явления выражены не столь резко. Такое подострое течение процесса в последние годы наблюдается нередко и, по-видимому, связано с изменением вирулентности микрофлоры в условиях широкого применения антибиотиков.

Постинъекционные абсцессы и гнойники, развивающиеся вокруг инородного тела, как правило, принимают хроническое течение. В начальной стадии формирования отмечается небольшая ограниченная припухлость, часто без гиперемии кожи и общей температурной реакции. Постепенно, в течение нескольких недель, месяцев и даже лет, припухлость слегка увеличивается, а затем стабильно держится. При пальпации патологическое образование имеет четкие границы, слегка подвижно и малоболезненно. Определяется симптом флюктуации. В ряде случаев можно наблюдать обострение: появляется болезненность, увеличивается припухлость, кожа становится гиперемированной, затем истончается и абсцесс вскрывается наружу. Образуется свищ с постоянным гнойным отделяемым. Самоизлечения при хроническом абсцессе не наблюдается ввиду наличия пиогенной капсулы или инородного тела, поддерживающего воспалительный процесс.

Диагноз. Абсцесс обычно диагностировать нетрудно. Однако, если стенка гнойника толстая или он расположен глубоко, выявить феномен флюктуации не всегда возможно. Диагностические трудности возникают чаще при подостром или хроническом течении процесса. При этом приходится дифференцировать банальный гнойник от натечника туберкулезного происхождения, а также от опухолей, пороков развития сосудов. В сомнительных случаях прибегают к пробной пункции.

Лечение. В большинстве случаев амбулаторное. Лишь при заметном нарушении общего состояния, а также подозрении на метастатический гнойник показана госпитализация больного. Основным методом лечения абсцесса является его широкое вскрытие, затем применяют повязки с гипертоническими растворами, мазями, а также физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия).

АБСЦЕССЫ МНОЖЕСТВЕННЫЕ (псевдофурункулез). См. Кожные и венерические болезни.

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ. Острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевают дети всех возрастных групп, включая новорожденных. У грудных детей аппендицит встречается очень редко. С первого года жизни заболеваемость постепенно нарастает. На первые 7 лет жизни приходится 18—20 % и на последующее семилетие 80—82 % всех случаев острого аппендицита. Наиболее часто встречается у детей 9—12 лет. Аппендицит рассматривают как аутоинфекцию сенсибилизированного организма.

Клиническая картина. Начало заболевания характеризуется возникновением самопроизвольных болей в животе, чаще всего в правой подвздошной области, нередко они распространяются по всему животу, иррадиируют в пупок, половые органы. Наивысшая интенсивность болей наблюдается в первые несколько часов, затем боль уменьшается. Одновременно с появлением болей или некоторое время спустя у ребенка возникает рефлекторная рвота, чаще однократная или двукратная. Как правило, приступу сопутствует субфебрильная температура тела (37,2—38 °С).

При объективном обследовании во время пальпации брюшной стенки выявляют провоцированную боль - усиление болезненности в правой подвздошной области. Боль можно спровоцировать легким поколачиванием по брюшной стенке или быстрым отнятием руки во время пальпации. Параллельно с выявлением провоцированной боли обнаруживают другой объективный симптом — напряжение мышц брюшной стенки. Для большей достоверности живот ощупывают несколько раз, сравнивая напряжение его левой и правой половин. Степень ригидности брюшной стенки, которую испытывают надавливающие пальцы, бывает разной: от легкой резистентности до резкого напряжения («доскообразный живот»). При исследовании крови выявляют лейкоцитоз (11,0—15,0 • 10⁹/л), иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В случаях обращения к врачу в поздние сроки от начала заболевания у ребенка, как правило, имеется осложненный аппендицит, а в клинической картине доминируют признаки, характерные для того или иного осложнения. Чаще наблюдаются перитонит, которому сопутствуют более или менее выраженные общие симптомы (высокая температура тела, повторная рвота, жидкий стул и др.), вздутие петель кишечника, напряжение всей брюшной стенки, разлитая болезненность даже при поверхностной пальпации. При этом отмечают расхождение кривых пульса и температуры. В редких случаях воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается, что приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Клинически инфильтрат выявляют на 3—5-е сутки заболевания в виде болезненной припухлости без четких границ, тестоватой консистенции. В более поздние сроки инфильтрат становится плотным, границы его более четкими. Инфильтрат часто сопровождается высокой температурой тела, гиперлейкоцитозом, повышенной СОЭ. Отграничение местного перитонита, а также расплавление инфильтрата приводят к образованию гнойников брюшной полости, для которых характерны подъемы температуры тела до высоких цифр, боли в животе, иногда явления кишечной непроходимости.

Диагноз. Распознать острый аппендицит у ребенка помогают правильно собранный анамнез и умелое обследование пациента. Наиболее диагностически ценные и постоянные признаки аппендицита — провоцированная боль и напряжение мышц брюшной стенки. Их не всегда легко выявить у беспокойных детей, поэтому больных, которые плохо контактируют, лучше обследовать во время сна: боль и мышечное напряжение при этом сохраняются.

Следует учитывать возможность атипичного расположения червеобразного отростка, при котором указанные симптомы меняют локализацию, носят несколько иную окраску. Например, при тазовом расположении отростка боли могут быть внизу живота, при мочеиспускании; иногда при этом появляются частый жидкий стул и примесь крови в кале вследствие вовлечения в воспалительный процесс ситовидной ободочной кишки. Особенно важно ректальное пальцевое исследование для выявления низко расположенного инфильтрата или болевой точки.

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с общесоматическими заболеваниями детского возраста, симулирующими клиническую картину острого аппендицита: пневмонией, капилляротоксикозом, ревматизмом, а также некоторыми инфекциями. В основе дифференциальной диагностики лежит выявление симптомов-спутников, характерных для аппендицита (боль, напряжение мышц в определенной области живота). В случаях затруднительной диагностики больного наблюдают педиатр и хирург совместно. Длительность наблюдения определяют индивидуально, однако в условиях стационара для постановки правильного диагноза достаточно 2—6 ч активного наблюдения за динамикой болезни.

Лечение. Подозрения на наличие острого аппендицита служат показанием к экстренной операции, которая является методом выбора при лечении острого аппендицита. Следует учитывать, что необоснованно выполненная операция приносит меньше вреда, чем запоздалое оперативное вмешательство.

АППЕНДИЦИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Развивается обычно после острого приступа, оставшегося недиагностированным, или после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата. Существование первичного хронического аппендицита сомнительно.

Клиническая картина. Характерны повторяющиеся приступы болей в животе справа, сопровождающиеся субфебрильной температурой тела, тошнотой. При обследовании иногда находят типичную для острого аппендицита картину, и в этих случаях понятие «обострение хронического аппендицита» идентично понятию «острый аппендицит». Однако во многих случаях в момент осмотра врач констатирует легкую болезненность при пальпации правой подвздошной области.

Диагноз. Рецидивирующие коликообразные боли в животе у детей являются наиболее частыми симптомами, по поводу которых родители приходят к врачу. Прежде всего необходимо решить вопрос, вызвана ли боль органическими заболеваниями или имеют место нарушения функционального характера. Больного ставят на диспансерный учет. Только после исключения других причин, вызывающих боли в животе и болезненные симптомы в области червеобразного отростка, в частности урологической патологии, можно остановиться на диагнозе хронического аппендицита.

Лечение. По установлении диагноза и консультации хирурга рекомендуют оперативное вмешательство в плановом порядке.

АТРЕЗИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Аномалия развития, возникающая на 3—5-м месяце внутриутробной жизни. Характеризуется полным отсутствием просвета кишки на определенном участке. Проксимальный конец резко расширен и достигает иногда размеров желудка, дистально расположенные петли кишечника спавшиеся, диаметром не более 1 см.

Клиническая картина. С первых часов жизни появляются срыгивания околоплодными водами. После первого кормления срыгивания переходят в часто повторяющуюся рвоту. Живот втянут, мягкий и безболезненный. Общее состояние первые 2—4 сут не нарушено. Позднее в результате голода, потери солей и жидкости с рвотой развиваются обезвоживание и истощение.

Диагноз. Уточняют с помощью рентгенологического исследования.

Лечение. Хирургическое.

АТРЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. Аномалия развития, характеризующаяся полным отсутствием просвета вне-печеночных и внутрипеченочных желчных ходов.

Клиническая картина. У ребенка вскоре после рождения развивается желтуха характерного серовато-зеленоватого оттенка. Стул обесцвечен, имеет глинистый вид. Моча насыщенная, темная. Постепенно увеличивается объем живота за счет увеличения размеров печени и селезенки, асцита.

Диагноз. Атрезию желчных путей подтверждают с помощью комплексного исследования, включающего УЗИ, анализы крови и др. Реакция Ван-ден-Берга прямая, уровень билирубина в сыворотке крови повышен до 171—257 мкмоль/л (10—15 мг%); время кровотечения, ретракция кровяного сгустка и протромби новое время удлинены. В моче при наличии желчных пигментов отсутствует уробилин. Дифференциальный диагноз проводят с физиологической желтухой новорожденных, сепсисом, гепатитом, резус-конфликтом.

Лечение. Оперативное. Оптимальный срок для выполнения хирургического вмешательства — первые 2 мес жизни.

АТРЕЗИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА. Аномалия развития, возникающая на 2—3-м месяце внутриутробного развития. Характеризуется отсутствием заднепроходного отверстия на естественном месте.

Клиническая картина. Различают полную атрезию и атрезию со свищами. В первом случае на месте заднего прохода обнаруживают небольшое углубление, заканчивающееся слепо, или выступающий над поверхностью кожи валик. Отсутствует стул. У ребенка в первые часы жизни вздувается живот, затем появляется рвота с примесью желчи, а в дальнейшем кишечного содержимого (каловая рвота). Без хирургической помощи новорожденный умирает в течение 5— 10 сут от интоксикации, перитонита, аспирационной пневмонии.

При наличии свищей через них отходят меконий и газы, затем каловые массы. Свищ открывается в области промежности, а также в мочевую (у мальчиков) или половую (у девочек) систему. При достаточно широком свище опорожнение кишечника происходит удовлетворительно и не наблюдается быстро развивающейся картины кишечной непроходимости, которая характерна для полной атрезии.

Диагноз. Обычно устанавливают без труда при наружном осмотре. Могут встретиться трудности распознавания свищей, открывающихся во внутренние органы (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, влагалище). Обращают внимание на цвет мочи (примесь мекония), выделения из влагалища.

Лечение. Только оперативное. При полной атрезии и атрезии с внутренним свищом операцию производят в первые часы жизни. При наличии широких наружных свищей (открывающихся в область промежности, в преддверие влагалища) операция может быть отложена на более поздние сроки — до 1 года и дольше.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Аномалия развития, возникающая на 2—3-м месяце внутриутробного развития.

Характеризуется отсутствием просвета пищевода на том ; или ином участке, чаще в средней трети. Пищевод в  этих случаях представляется в виде двух трубок, оканчивающихся слепо или открывающихся в просвет трахеи или бронхов. Наиболее часто наблюдается сообщение дыхательных путей с нижним отрезком пищевода.

Клиническая картина. Вскоре после рождения отмечаются явления ложной гиперсаливации: истечение слизи из углов рта и носа, а также приступы цианоза и кашля вследствие аспирации слизи и забрасывания желудочного содержимого через свищ в трахею. Особенно отчетливо выступают симптомы после первого кормления. Рано возникают аспираци-онная пневмония и ателектазы легких.

Диагноз. Подтверждается зондированием и данными рентгенологического исследования. Через носовой ход вводят тонкий резиновый катетер, который через 6—10 см упирается в слепой конец пищевода, загибается и выходит наружу через рот. На рентгенограмме после введения по катетеру 1,0—1,5 мл йодо-липола отчетливо виден слепой конец пищевода.

Лечение. Только оперативное. Вмешательство выполняют в экстренном порядке.

АТРЕЗИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ. Аномалия развития, характеризующаяся отсутствием просвета кишки на одном или нескольких участках. Наиболее частая локализация — терминальный отдел подвздошной кишки.

Клиническая картина. Самый ранний симптом — отсутствие стула у новорожденного. Рвота появляется в конце первых суток жизни. Постепенно она учащается, вид ее и запах приобретают характер испражнений. Живот вздут, усилена кишечная перистальтика. На 4—5-е сутки развиваются осложнения (перфорация кишки, перитонит), от которых ребенок умирает.

Диагноз. Уточняют с помощью рентгенологического исследования (обзорная рентгенография брюшной полости), при котором обнаруживают наличие уровней жидкости в расширенных кишечных петлях верхнего отдела брюшной полости; нижняя половина гомогенно затемнена.

Лечение. Только оперативное. Операцию выполняют в экстренном порядке по жизненным показаниям.

ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА (гидроцеле) И ВОДЯНКА СЕМЕННОГО КАНАТИКА (фуникулоцеле). Скопление серозной жидкости в полости собственной оболочки яичка или семенного канатика по ходу необлитерированного влагалищного отростка брюшины.

Клиническая картина. С момента рождения или несколько позднее появляется припухлость в паховой области или увеличение мошонки с одной или обеих сторон. Пальпаторно прощупывается эластическая безболезненная «опухоль». Общее состояние не нарушено.

Диагноз. Решающей процедурой служит просвечивание «опухоли» через узкую трубку. Высоко расположенные кисты семенного канатика, особенно остро возникшие, могут быть приняты за паховую грыжу. Грыжу исключают при невправляемости патологического образования, его стабильном характере, отсутствии болей и общего беспокойства.

Лечение. У грудных детей водянка иногда рассасывается самопроизвольно. Если после первого года жизни тенденция к самоизлечению отсутствует, возникают показания к хирургическому вмешательству.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. Встречается у детей преимущественно в возрасте от 1 года до 4 лет. К числу предрасполагающих факторов относятся врожденная дряблость промежности, слабая фиксация прямой кишки у ослабленных детей вследствие атрофии жировой клетчатки, усиленное напряжение брюшного пресса при поносах, запорах и др. Особое значение придают дизентерии, энтероколиту, которые приводят к прогрессирующей атонии и дегенеративным и JMCHC-ниям мышц тазового дна и сфинктера. Имеют значение и возрастные анатомические особенности, в частности более вертикальное, чем у взрослых, расположение прямой кишки.

Клиническая картина. Различают выпадение слизистой оболочки заднего прохода и выпадение прямой кишки. В тяжелых запущенных случаях кишка выпадает при каждом крике и натуживании; кишка отекает, кровоточит и изъязвляется. Дети страдают от болей и тенезмов.

Диагноз. Обязательно производят пальцевое ректальное исследование, так как иногда за выпадение прямой кишки принимают полип, частично или полностью выступающий через анальное отверстие.

Лечение. Преимущественно консервативное. Назначают рациональный пищевой режим с использованием энпитов, а также вазелиновое масло внутрь по 1 десертной ложке 3 раза в день. Запрещаю высаживать ребенка на горшок, больной испражняется стоя или лежа. В большинстве случаев такое лечение и режим приводят к полному выздоровлению при условии строгого соблюдения их в течение 2—3 мес.

При отсутствии эффекта применяют инъекции скле-розирующих веществ в параректальную клетчатку или выполняют оперативное вмешательство. Показания к последним видам лечения устанавливает хирург.

ГЕМОРРОЙ. Геморрой как болезнь, имеющая у взрослых людей определенную патогенетическую и клиническую характеристику, позволившую выделить ее в отдельную нозологическую единицу, ь детском возрасте, особенно младшем, встречается редко. В большинстве наблюдений термин "геморрой" можно применить лишь условно, основываясь на наличии у больного расширенных геморроидальных вен.

Клиническая картина. Расширение геморроидальных вен может наблюдаться у детей с наследственной предрасположенностью; иногда варикозное расширение вен в области заднего прохода является симптомом другого заболевания (в частности, портальной гипертензии). Как правило, беспокойства больным узлы не причиняют. Редко вследствие травмы плотными каловыми массами из отдельных узлов возникает умеренное кровотечение. Болей обычно нет. Воспалительные явления наблюдаются редко.

Диагноз. Следует прежде всего проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями, обусловливающими вторичное расширение вен (портальная гипертензия).

Лечение. При «первичном геморрое» сугубо консервативное. Во избежание прогресирования процесса необходимо строго регулировать отправления кишечника. Недопустимо длительное пребывание ребенка на горшке во время дефекации. Длительно применяют подмывания прохладной водой. Хирургические методы показаны только в случаях «классического» геморроя у детей старшего возраста.

ГИРШПРУНГА БОЛЕЗНЬ. Врожденный мегаколон. По современным данным, расширение всей или части ободочной кишки, сопровождающееся гипертрофией стенки, возникает вследствие своеобразного функционального препятствия в терминальном отделе толстой кишки, чаще всего в ректосигмальной зоне, где выявляют дефицит интрамуральных ганглиев и изменения всех слоев кишечной стенки. Этот участок сужен, здесь отсутствует перистальтика, что препятствует пассажу каловых масс и газов.

Клиническая картина. Вскоре после рождения у ребенка развиваются упорные запоры. Задержка стула может длиться несколько дней, и опорожнение кишечника наступает лишь после клизмы. Редко бывает самостоятельный стул (эпизодически), но кишечник опорожняется неполностью. Застой каловых масс и метеоризм приводят к резкому вздутию живота, которое держится постоянно. Наблюдается истощение, развиваются хроническая каловая интоксикация, анемия. Могут наблюдаться явления рецидивирующей непроходимости кишечника.

Диагноз. Уточняют при решгеноконтрастном исследовании дистальных отделов толстой кишки. Па-тогномоничным признаком является наличие суженной зоны большей или меньшей протяженности с воронкообразным переходом в супрастенотическое расширение.

Лечение. Только хирургическое.

ГРЫЖА ДИАФРАГМАЛЬНАЯ. Аномалия развития (исключение составляют травматические грыжи). В зависимости от локализации грыжевых ворот принято различать три вида диафрагмальных грыж: а) грыжи собственно диафрагмы; б) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; в) грыжи переднего отдела диафрагмы.

Клиническая картина. При грыжах собственно диафрагмы признаки заболевания появляются нередко уже в первые часы и дни жизни. Отмечаются приступы цианоза, одышка, иногда кашель. Приступ цианоза может быть кратковременным, исчезает или уменьшается при переворачивании ребенка на пораженную сторону. Смещение в полость грудной клетки кишечных петель обусловливает тимпанический звук во время перкуссии, чередующийся с участками притупления. Границы сердца чаще всего смещены в сторону, противоположную грыже. Во время аускультации на пораженной стороне удается прослушать кишечную перистальтику. Если ребенок не умирает в периоде новорожденное, с возрастом он постепенно адаптируется к существованию грыжи, а приступы цианоза повторяются реже. Дети отстают в физическом развитии, у них часты пневмонии. Может развиться осложнение — ущемление грыжи, при котором сочетаются признаки дыхательной недостаточности и кишечной непроходимости.

При грыжах пищеводного отверстия симптомы появляются обычно со второго полугодия жизни. Характерны упорная рвота, нередко с примесью крови, анемия, наличие крови в кале вследствие возникшего эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Характерны также боли в области грудины и урчание в животе, слышимое на расстоянии. Отклонения физикальных данных обнаруживают в межлопаточной области.

Грыжи переднего отдела диафрагмы нередко протекают бессимптомно. Только при значительном выпячивании купола диафрагмы возможны жалобы на боли в животе и груди, одышку. При наружном осмотре у таких больных можно обнаружить деформацию грудной клетки в виде «киля» и в редких случаях отклонения физикальных данных парастернально справа.

Диагноз. Распознавание диафрагмальной грыжи основано на сопоставлении анамнеза и жалоб с данными объективного обследования. Окончательно подтверждает диагноз рентгенологическое исследование.

Лечение. Оперативное.

ГРЫЖА ПАХОВАЯ. У детей имеет врожденный характер и обусловлена выпадением внутренних органов (кишечных петель, сальника) в предобразованный грыжевый мешок (незаросший влагалищный отросток брюшины) при повышении внутрибрюшного давления (крик, натуживание и т. п.).

Клиническая картина. В первые недели и месяцы жизни у ребенка отмечают появление выпячивания в паховой области. У мальчиков грыжевое выпячивание начинает опускаться в мошонку. При крике, плаче, ходьбе припухлость увеличивается. В горизонтальном положении, например во время сна, грыжевое выпячивание исчезает — вправляется в брюшную полость. У девочек в грыжевой мешок часто выпадают яичники.

При паховых грыжах у каждого четвертого ребенка возникает осложнение в виде ущемления грыжевого содержимого. Признаки ущемления: беспокойство, плач, боль в области грыжи, позднее — рвота, задержка стула, метеоризм.

Диагноз. Для грыжи характерна ее вправляе-мость в брюшную полость со своеобразным «урчанием».

Лечение. Операция показана в возрасте после 6 мес, но при склонности к ущемлению выполняют независимо от возраста.

ГРЫЖА ПУПОЧНАЯ. Возникает вследствие анатомической слабости тканей в области пупочной ямки.

Клиническая картина. Через некоторое время после отпадения пуповинного остатка появляется выпячивание в области пупка, легко вправляемое в брюшную полость. Пальпаторно четко определяются края грыжевых ворот (пупочное кольцо). Размеры грыжи постепенно могут увеличиваться. Ущемления практически не наблюдается.

Диагноз. Пупочная грыжа распознается легко.

Лечение. Имеет склонность к самоизлечению, чему способствуют массаж околопупочной области, лечебная гимнастика для укрепления мышц брюшного пресса, в частности положение ребенка на животе, Применять всякого рода повязки, особенно лейкопла-стырные, излишне и даже вредно. Самопроизвольное исчезновение грыжи происходит в течение первого года жизни. Если грыжа не исчезает, показана операция в возрасте 2—3 лет.

ГРЫЖА ЭМБРИОНАЛЬНАЯ (грыжа пупочного ка натика). Аномалия развития, характеризующаяся наличием дефекта передней брюшной стенки с эктопией органов брюшной полости, покрытых растянутыми и истонченными элементами пуповины.

Клиническая картина. В момент обработки пуповины у новорожденного обнаруживают больших или меньших размеров выпячивание в области пупка. Сквозь прозрачные оболочки просвечивают внутренности: петли кишки, печень, желудок и др. Элементы грыжевого мешка быстро высыхают, инфицируются, в результате чего развивается перитонит. При грыжах пупочного канатика часто встречаются сочетанные аномалии — атрезия кишок, Меккелев дивертикул и др.

Диагноз. Распознавание грыжи не затруднено.

Лечение. Только хирургическое.

ДИВЕРТИКУЛ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ (Меккелев дивертикул). Аномалия развития, возникающая в периоде обратного развития желточного протока. Располагается на расстоянии 25—50 см от илеоцекального клапана (баугиниева заслонка) и имеет вид слепого выроста разных длины и ширины просвета. Слизистая оболочка дивертикула по строению схожа со слизистой оболочкой прилежащей кишечной петли, но часто в ней встречаются островки слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, панкреатической ткани, что является причиной возникновения язв дивертикула.

Клиническая картина. Аномалия часто протекает бессимптомно. Клинические проявления ее связаны с возникновением осложнений: язва (кровотечение), воспаление дивертикула, непроходимость кишки. Повторные кровотечения в просвет кишки обусловливают развитие анемии.

Диагноз. Распознать неосложненный дивертикул практически невозможно. При повторных кровотечениях диагноз устанавливают методом исключения. Иногда производят пробную лапаротомию. Принципиально дивертикул подлежит удалению.

ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК. Внедрение части одной кишки в просвет другой. Самая частая форма острой кишечной непроходимости в раннем детском возрасте. Чаще всего наблюдается у детей 4—10 мес. В механизме возникновения инвагинации основное значение придают дискоординации перистальтики, наступающей, в частности, при нарушении режима питания (переход на смешанное или искусственное вскармливание). Наблюдается преимущественно илеоцекальная инвагинация кишок.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно. Основные симптомы: боль в животе, рвота, выделение крови со стулом. Общее состояние ухудшается постепенно. Вначале температура тела нормальная, ребенок активен. В поздние сроки появляется бледность, адинамия, температура тела повышена; глаза запавшие, пульс учащен, выражены гипо-гидратация и интоксикация.

Диагноз. Большое значение в установлении правильного диагноза имеет ректальное пальцевое исследование. Ампула прямой кишки пуста. На кончике пальца обнаруживают слизь — «малиновое желе». Путем двуручного исследования может быть выявлен сам инвагинат в виде подвижной опухоли в правой половине живота. В сомнительных случаях прибегают к рентгенологическому исследованию толстой кишки с контрастным веществом.

Лечение. Существуют консервативный и оперативный методы лечения, показания к которым устанавливает хирург.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА. У детей довольно часто в результате шалости или при ранениях в естественные отверстия или мягкие ткани попадают кусочки дерева (занозы), стекла, металлические предметы и т. п.

Инородные тела трахеи и бронхов. В дыхательные пути инородные тела попадают из ротовой полости при внезапном глубоком вдохе.

Клиническая картина. Наблюдаются приступы кашля, удушья, боли в груди, изменение голоса. Иногда при аускультации выслушивают шум «хлопанья», когда инородное тело во время кашля подбрасывается вверх и ударяется о спастически закрытые голосовые связки. В некоторых случаях инородное тело может остаться незамеченным (например, семена злаков, кусочки колоса и др.). Наличие его обусловливает частые пневмонии и является причиной развития ателектаза, гнойника легкого.

Диагноз. Уточняют с помощью ларингоскопии, трахеобронхоскопии, рентгенографии грудной клетки.

Лечение. В острых случаях необходимо экстренное удаление инородного тела. В случаях его глубокого проникновения и развившихся хронических изменений в легком показано плановое оперативное вмешательство, вид и объем которого определяет хирург.

Инородные тела пищеварительного тракта. В просвет желудочно-кишечного тракта инородные тела попадают при заглатывании. Наличие инородного тела в пищеводе проявляется болями в груди, затруднением глотания, рвотой, слюнотечением. В желудке и кишечнике инородные тела, даже остроконечные (игла), задерживаются редко, продвигаясь тупым концом вперед и не причиняя серьезных повреждений. Клинические симптомы обычно отсутствуют. Исключение составляют редко встречающиеся «волосяные опухоли», которые могут закрывать просвет желудка и вызывать нарушения пассажа пищи. В анамнезе у таких больных имеются указания на плохой аппетит, рвоту или отрыжку дурно пахнущими газами. В эпигастральной области прощупывается опухоль. Во всех случаях диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования. Инородные тела пищевода подлежат немедленному удалению с помощью эзофагоскопии. При инородных телах желудка и кишечника придерживаются выжидательной тактики. Ребенок получает обычную пищу, но богатую клетчаткой для обволакивания инородного тела (каши, картофель). Слабительные средства противопоказаны. За продвижением острых предметов устанавливают рентгенологический контроль. Если инородное тело задерживается в желудке более 7—8 дней, если острый предмет остается на одном месте в течение 4—5 дней, показано оперативное вмешательство.

Инородные тела носовых ходов. Для диагностики не представляют затруднений. Их удаляют простыми приемами: ребенок делает вдох ртом, а затем усиленно сморкается. Если такое прием не дает эффекта, пострадавшего направляют к оториноларингологу.

Инородные тела слуховых проходов. Наблюдаются у детей особенно часто. Ребенок жалуется на неприятные ощущения на соответствующей стороне, зуд. Очень остро реагируют дети на заползание в ухо насекомого.

Мелкие инородные тела удаляют с помощью промывания струей теплой воды из шприца Жане. Если данный прием неэффективен, что чаще наблюдается при инородных телах органического происхождения (набухших), удаление производит оториноларинголог. При заползании в ухо насекомого перед удалением методом промывания следует закапать в ухо вазелиновое масло или спирт (для умерщвления насекомого).

КЕФАЛГЕМАТОМА. Один из видов родовой травмы мягких тканей; наблюдается у 0,3—0,5 % новорожденных.

Клиническая картина. В области мозгового черепа, чаще в области теменных и (реже) затылочных костей, в результате кровоизлияния под надкостницу образуется «опухоль» мягкой консистенции, покрытая неизмененной кожей. Кефалгематома не распространяется за границу костных швов той кости, над которой она расположена, и у основания окружена плотным валиком. Со временем содержимое «опухоли» всасывается, и она исчезает на протяжении 4—5 нед. Иногда кефалгематома инфицируется, что находит выражение в ухудшении общего состояние ребенка, повышении температуры тела, снижении аппетита. Кожа над гематомой становится отечной и гиперемирован-ной, а сама «опухоль» — болезненной, с тенденцией к увеличению.

Диагноз и лечение. Распознавание не затруднено. При подозрении на нагноение прибегают к диагностической пункции и посеву пунктата. После установления диагноза нагноения ребенка госпитализируют.

КИСТА ШЕИ ВРОЖДЕННАЯ. Может быть срединной и боковой. Последний вид наблюдается значительно реже.

Срединная киста шеи. Обычно появляется в возрасте от 1 года до 5 лет в виде небольшой округлой припухлости по средней линии шеи, мягкоэластической консистенции, безболезненная. Растет медленно и редко превышает 2—3 см в диаметре. При акте глотания киста вместе с прилежащими тканями смещается вверх. В некоторых случаях киста инфицируется, кожа над ней становится гиперемированной. После вскрытия абсцесса или самопроизвольного опорожнения нагноившейся кисты остается свищ, не имеющий тенденции к заживлению: из него постоянно выделяется слизи -сто-гнойный секрет. Лечение только оперативное.

Боковая киста шеи (бронхиогенная киста). В отличие от срединной часто выявляется с момента рождения, располагается между кивательной мышцей и гортанью. Такие кисты (и свищи) малоподвижны, плотной консистенции. Свищ может сообщаться с полостью рта, и в таких случаях во время еды из него выделяется слюна или пища.

Лечение. Только оперативное.

КИСТЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Образуются из отщепившихся зачатков лимфатической ткани или при закупорке лимфатических путей. Локализуются по ходу брыжейки тонкой и толстой кишки, а также в большом сальнике.

Клиническая картина. Первым симптомом обычно является асимметричное медленное и безболезненное увеличение объема живота. Иногда появляются кратковременные боли, связанные с частичным перекрутом брыжейки, обусловленным перемещением кисты. Сравнительно большая киста прощупывается в виде мягкоэластического образования округлой формы, которое легко смещается в брюшной полости. Большие кисты часто неподвижные, особенно при образовании спаек между стенкой кисты и париетальной брюшиной.

Диагноз. Большую кисту нередко принимают за асцит или туберкулезный перитонит. Для уточнения диагноза определенное значение имеет рентгенологическое обзорное исследование брюшной полости. На снимке в боковой проекции сальниковая киста определяется в виде гомогенного затемнения впереди кишечных петель.

Лечение. Только оперативное.

КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА ЯЗЫКА. Врожденное укорочение уздечки языка наблюдается нередко.

Клиническая картина. Кончик языка фиксирован ко дну ротовой полости и не выводится за ее пределы. Уздечка укорочена в передней части, где в большинстве случаев представляет собой тонкую прозрачную пленку, лишенную сосудов. С возрастом эта пленка становится более плотной и иногда обильно васкуляризована. Ограничение подвижности языка, связанное с короткой уздечкой, может обусловить расстройства некоторых функций этого органа. Язык складывается желобком, при этом часто слышен характерный щелкающий звук. В более старшем возрасте, когда ребенок начинает говорить, короткая уздечка служит причиной шепелявости.

Диагноз. Аномалия распознается без труда. При осмотре обращает на себя внимание дугообразная деформация языка во время попытки ребенка высунуть язык. Насильственно приподнять кончик языка не удается, при этом уздечка натягивается и как бы раздваивает кончик языка:

Лечение. Оперативное, может быть осуществлено в амбулаторном порядке.

КРИПТОРХИЗМ. Отсутствие в мошонке одного или обоих яичек. Заболевание полиэтиологичное.

Клиническая картина. Главный признак — отсутствие яичка в мошонке. Соответствующая половина мошонки или обе ее стороны как бы сморщены. В некоторых случаях яичко (яички) прощупывается на уровне пахового канала, но часто вообще не поддается пальпации.

Диагноз. Крипторхизм всегда следует дифференцировать от так называемой ретракции яичек, когда в силу повышенной возбудимости мышцы (мышц) поднимающей яички, последние легко подтягиваются в паховый канал. Отличительный признак ретракции -нормальные размеры мошонки и указание родителей на опущение яичек в спокойном состоянии ребенка, особенно после теплой ванны.

Лечение. Ретракция практически никакого лечения не требует. При крипторхизме метод лечения согласовывают с эндокринологом и хирургом.