Диагностика и лечение рака толстой кишки

Факторы риска

Диета. Прежде всего к факторам, способствующим возникновению РТК, следует отнести характер питания населения с преобладанием "малошлаковых", рафинированных продуктов с большим содержанием животных белков и жиров, в то время как у жителей стран с низкой частотой рака этого органа в диете преобладает растительная пища.

Достоверно установлено, что избыточное употребление животных жиров приводит к увеличению синтеза холестерина и желчных кислот печенью, и, соответственно, повышенному их содержанию в толстой кишке. Под влиянием микрофлоры кишечника они преобразуются во вторичные желчные кислоты и другие потенциально токсические метаболические продукты.

Низкое содержание клетчатки в пище обусловливает замедленное продвижение содержимого по толстой кишке, что приводит к повышению концентрации метаболитов желчных кислот в кале и возрастанию продолжительности их контакта со слизистой оболочкой толстой кишки. При этом было установлено, что в группах населения, предпочитающих диету с высоким содержанием животных жиров и белков (западные диеты), экскреция этих продуктов существенно выше таковой в популяциях, предпочитающих растительную пищу. Теоретически большое количество клетчатки увеличивает объем фекальных масс, разбавляет и связывает возможные канцерогенные агенты, уменьшает время транзита содержимого по кишке, ограничивая тем самым время контакта кишечной стенки с канцерогенными агентами.

Колоректальные полипы. Л.Л. Капуллер (1985) установил, что определенные типы полипов толстой кишки увеличивают риск развития в ней рака. При этом у 38% пациентов с начальными формами рака он находил остатки аденом. Колоректальные полипы относительно редки в молодом возрасте, но более распространенны у лиц старшего возраста, особенно после 50 лет. Некоторые исследования подтверждают, что более чем 50% населения старше 60 лет имеют полипы в толстой кишке (Fry R.D. и соавт., 1989).

Последовательность полип–рак подтверждена многочисленными исследованиями, хотя вовсе и не каждый полип, особенно размером менее 1 см, трансформируется в рак, но такая вероятность существует у значительного числа этих новообразований. Своевременное удаление этих полипов через колоноскоп несомненно уменьшает риск развития РТК.

Воспалительные заболевания толстой кишки. Все исследователи единодушны в том, что развитию рака предшествует тяжелая дисплазия. Скорее всего именно поэтому у больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения РТК значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска развития рака влияют длительность и клиническое течение заболевания. У болеющих язвенным колитом более 30 лет существует 60% вероятность развития РТК. Болезнь Крона толстой кишки также сопровождается высоким риском возникновения РТК, но он меньше, чем при язвенном колите. В то же время дифференцировать злокачественную трансформацию при этом заболевании значительно труднее.

Наследственность в патогенезе РТК имеет определенное значение, особенно при "неполипозном" раке. Лица, имеющие первую степень родства с больным колоректальным раком, имеют 2–4-кратную степень риска развития РТК. Некоторые семейные болезни, такие как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском развития РТК. Если у таких больных не удалить полипы толстой кишки или ее саму, то почти у всех развивается РТК.

Семейный раковый синдром, передающийся по аутосомальному доминантному типу, проявляется множественными аденокарциномами эндометрия или ободочной кишки. Выделяют две формы семейного ракового синдрома (синдром Линча).

Синдром Линча I характеризуется следующими признаками:

1) аутосомно-доминантный тип наследования;
2) заболевание возникает в раннем возрасте;
3) локализация опухоли толстой кишки преимущественно правосторонняя;
4) первично-множественные синхронные опухоли.

Синдром Линча II характеризуется такими же признаками, но с одновременным или последовательным развитием рака матки, яичников, желудка, мочевого пузыря и пр. Эта форма синдрома чаще наблюдается у женщин.

К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли других органов. Так у женщин, имевших рак молочной железы или гениталий, риск заболеть раком толстой кишки значительно увеличивается. Кроме того, у больных, перенесших операцию по поводу РТК, имеется большая вероятность возникновения метахронной опухоли как в толстой кишке, так и в других органах.

Кроме указанных больных, риску заболеть раком толстой кишки подвержены пациенты в возрасте старше 50 лет, страдающие хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гениталий, сердечно-сосудистой системы, ожирением; им необходимо диспансерное наблюдение.

Следует придерживаться правила, согласно которому у любого больного, предъявляющего жалобы на кишечный дискомфорт (запоры, неустойчивый стул и пр.) и патологические выделения из прямой кишки, может быть обнаружено одно из предраковых заболеваний или злокачественная опухоль толстой кишки. В связи с этим таких больных при первом же обращении к врачу необходимо подвергнуть полному обследованию, включающему клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, ректороманоскопию. В сомнительных случаях показана ирригоскопия и фиброколоноскопия. При этом необходимо учитывать, что злокачественная опухоль может сочетаться с другими поражениями толстой кишки: геморроем, анальной трещиной, свищами прямой кишки, полипами и т.п. Вследствие этого при выявлении любого заболевания прямой кишки необходимо провести обследование в полном объеме. Пренебрежение этим правилом приводит к диагностическим ошибкам.

Локализация и патологическая анатомия РТК

В структуре заболеваемости РТК многие исследователи отметили тенденцию к увеличению частоты рака правых отделов толстой кишки и уменьшению частоты поражения ее левых отделов.

Вместе с тем, по данным М. Corman (1989), за двадцатилетний период не произошло существенного изменения в частоте поражения правой и левой половины толстой кишки. В восходящей кишке опухоль локализовалась в 18% наблюдений, в поперечной ободочной кишке – в 9%, в нисходящей – в 5%, в сигмовидной – в 25% и в прямой кишке – в 43%.

Макроскопически в толстой кишке выделяют две основные формы роста опухоли: экзофитные, растущие в просвет кишки и эндофитные, инфильтрирующие кишечную стенку. По мере роста опухоли ее форма может изменяться. Однако в клинической практике чаще всего встречаются смешанные формы, когда наряду с экзофитным ростом отмечается глубокая инфильтрация кишечной стенки и окружающих тканей. Нередко к моменту обнаружения опухоли в результате несоответствия уровня кровоснабжения в ней развиваются выраженные вторичные изменения в виде дегенеративных, некротических и реактивно-воспалительных процессов. Это часто приводит к изъязвлению опухоли, вследствие чего она приобретает новую, например, блюдцеобразную форму. Кроме этого, вторичные изменения могут быть представлены очагами отека, кровоизлияниями, полостями распада с образованием абсцессов как в строме опухоли, так и в окружающих тканях.

По мнению Л.Л.Капуллера (1987), макроскопические формы роста опухоли в известной мере отражают стадии ее развития и являются одним из важных прогностических факторов. M. Corman (1989) выявил корреляцию между степенью дифференцировки опухоли и ее макроскопической формой. Так, плохо дифференцированные опухоли чаще имеют эндофитную форму роста и соответственно менее благоприятный прогноз.

Все раковые опухоли желудочно-кишечного тракта имеют большое сходство как по внешнему виду, так и по микроскопическому строению. Различают следующие виды злокачественных эпителиальных опухолей: 1. Аденокарцинома (высоко, умеренно и малодифференцированная). 2. Слизистая аденокарцинома (слизистый или коллоидный рак). 3. Перстневидно-клеточный рак. 4. Плоскоклеточный рак. 5. Железисто-плоскоклеточный рак. 6. Недифференцированный рак. 7. Неклассифицируемый рак. Чаще всего новообразования толстой кишки имеют строение аденокарциномы. Так, по данным Л.Л.Капуллера (1989), аденокарцинома выявлена у 92,4% больных колоректальным раком. На остальные микроскопические формы пришлось лишь 7,6%.

Метастазирование

Метастазирование РТК происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. При патоморфологических исследованиях раковых опухолей в большинстве наблюдений определяют проникновение раковых клеток в тканевые лимфатические щели.

Частота метастазирования РТК в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61% (В.Н. Демин, 1960; Л.Л. Капуллер, 1989; I. Kodner и соавт., 1989). Чаще всего лимфогенное распространение колоректального рака происходит в проксимальном направлении от опухоли по ходу питающих сосудов. Исключительно редко происходит поражение лимфатических коллекторов, расположенных ниже опухоли.

Не менее чем в 20% наблюдений выявляют инвазию раковых клеток в мелкие вены (Л.Л. Капуллер, 1989). Раковые клетки в крови, взятой интраоперационно из нижнебрыжеечной вены, обнаруживают у 14,6% больных раком прямой кишки. При этом установлена зависимость частоты инвазии от гистологического строения опухоли. В этом плане наиболее неблагоприятны слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Они быстрее метастазируют и чаще распространяются не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки.

Течение колоректального рака в значительной степени зависит от гистологической дифференцировки опухоли. Степень дифференцированности опухоли отражается на глубине инфильтрации кишечной стенки и частоте лимфогенного метастазирования. У больных с хорошо дифференцированной опухолью прогноз более благоприятен, чем у пациентов с малодиффренцированными формами рака. Чаще всего встречаются умеренно дифференцированные опухоли.

РТК может прорастать в любые соседние органы или ткани. Наиболее часто поражаются мочевой пузырь, тонкая кишка, брюшная стенка, яичники, матка, задняя стенка влагалища, предстательная железа и семенные пузырьки. Однако подобное прорастание не всегда сопровождается отдаленным метастазированием, поэтому в таких случаях целесообразно проведение комбинированных резекций.

Местный рост опухоли и лимфогенное метастазирование взаимосвязаны, но эти процессы не всегда параллельны. Так, 15% опухолей, ограниченных мышечным слоем кишечной стенки, сопровождаются лимфогенным метастазированием, в то время как при прорастании всех слоев кишечной стенки поражение лимфоузлов сопутствует более чем 50% опухолей. Вместе с тем даже при прорастании опухоли в соседние органы (местнораспространенные формы рака) нередко (30%) отсутствует .лимфогенное метастазирование.

Отдаленные метастазы чаще всего определяют в печени, которая бывает поражена у 12–50% больных колоректальным раком (В.И. Кныш и соавт., 1972; З. М. Кунашев, 1996; I. Kodner и соавт., 1989). Прежде всего, это можно объяснить особенностями венозного оттока, поскольку верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену.

Существенно реже определяют отдаленные метастазы в головном мозге, в легких, костях, яичниках, сальнике.

З.М.Кунашев (1996) установил, что имеется прямая зависимость между частотой поражения регионарных лимфатических узлов и риском метастатического поражения отдаленных органов, т.е. в группе больных с вовлечением в опухолевый процесс лимфатической системы существенно чаще выявляли отдаленные метастазы.

На наш взгляд, карциноматоз брюшины у больных со злокачественными заболеваниями толстой кишки развивается за счет имплантационных метастазов. Скорее всего этот же путь метастазирования имеет место у больных с образованием опухолевых узлов в области послеоперационных рубцов, а также при рецидиве заболевания в области межкишечных анастомозов.

Классификация РТК и прогноз

Злокачественный процесс в толстой кишке проходит ряд стадий: возникновение в слизистой оболочке, прорастание всех слоев кишки, лимфогенное и гематогенное метастазирование. Точно определить стадию заболевания не всегда можно даже с помощью интраоперационной ревизии и гистологического изучения удаленного препарата, поэтому даже самую радикальную операцию следует считать лишь условно радикальной. Однако стадию процесса необходимо установить до начала лечения, чтобы выбрать наиболее адекватный для конкретного больного метод лечения.
В отличие от других сЧлидных опухолей, размеры первичного поражения толстой кишки оказывают небольшое влияние на прогноз. Более существенны для исхода заболевания три другие параметра:
а) поперечное прорастание или распространение опухоли по слоям кишечной стенки;
б) вовлечение регионарных лимфатических узлов;
в) отдаленные метастазы.

Первая клиническая классификация РТК была предложена в 1926 г. J. Lockhart-Mummery, она содержала три стадии – А, В, С и была основана лишь на данных интраоперационной ревизии. В 1932 г. С. Dukes предложил классификацию, при которой стадии процесса устанавливались не только по клиническим данным, но и с учетом сведений, полученных при патоморфологических исследованиях удаленных операционных препаратов. При этом принималось во внимание глубина инфильтрации опухолью кишечной стенки и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В нашей стране принята классификация, в основу которой положены одновременно размер опухоли, глубина ее прорастания в стенку кишки и степень метастазирования в лимфатические узлы. Согласно этой классификации, которая утверждена Минздравом СССР в 1959 г., выделяют четыре стадии рака. Поскольку она широко опубликована во многих руководствах и учебниках, позволим себе ее не приводить.

В последние годы все большее распространение получает классификация TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза в 1967 г. Буквы обозначают: Т – Tumor (опухоль), N–Nodulus (регионарные лимфатические узлы), М–Metastasis (отдаленные метастазы). Эта классификация широко применяется в клинической практике отечественных онкологов и многократно описана в различных публикациях. Мы позволим подробно остановиться лишь на классификации Dukes, которая широко применяется зарубежными колоректальными хирургами, но малоизвестна отечественным хирургам.

Стадия А – опухоль ограничена стенкой кишки без прорастания в окружающие ткани и без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Стадия В – опухоль прорастает в окружающие ткани, но отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Стадия С1 – опухоль с или без прорастания в окружающие ткани, но с наличием метастазов в околокишечных лимфатических узлах.
Стадия С2 – опухоль, пенетрирующая все слои кишечной стенки с наличием метастазов в лимфатических узлах, расположенных в области перевязанных питающих сосудов.
Стадия D – наличие отдаленных метастазов.

Следует отметить, что показатели 5-летней выживаемости четко коррелируют со стадиями заболевания. Так, наилучшие результаты получены у больных, перенесших радикальные операции при стадии А (5-летняя выживаемость составляет 80–70%). При стадии В 5-летняя выживаемость колеблется от 64 до 70%. У больных с поражением околокишечных лимфатических узлов (стадия С1) 5-лeтняя выживаемость составляет около 35%, а при вовлечении лимфатических узлов в области места перевязки питающих сосудов (стадия С2) – несколько более 15%. При наличии отдаленных метастазов (стадия D) 5-летняя выживаемость колеблется от 0 до 30%. Необходимо подчеркнуть, что и в этой стадии при резекции или удалении метастатически пораженных органов возможно добиться 5-летней выживаемости, особенно у пациентов с единичными отдаленными метастазами небольших размеров.

Клиническая симптоматика

Несмотря на то что толстая кишка, особенно прямая, доступны осмотру и различным современным методам обследования, подавляющее большинство больных поступают в стационар с распространенными формами рака. Одной из причин запоздалого выявления опухоли является значительный интервал между первыми ее проявлениями и началом лечения. В этой связи обращают на себя внимание два обстоятельства.

Первое – это несвоевременное обращение больных к врачам.

Несмотря на достаточно яркие симптомы заболевания (примесь крови в стуле, боли в животе, нарушение опорожнения кишечника и др.), более половины больных обращаются к врачу в сроки, превышающие 6 мес от появления первых признаков, а 22% наших больных обратились к врачу спустя год и более. Причины этого кроются, по нашему мнению, во-первых, в недостаточной осведомленности населения о симптомах заболевания, во-вторых, в распространяющемся явлении самолечения, в-третьих, в недоверии к врачам поликлиник.

Второе – от первого обращения к врачу до выявления злокачественного новообразования проходит значительный период времени. По данным Государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, лишь у 5,2% больных опухоль диагностируют в течение двухнедельного обследования, у 28,3% этот процесс занимает от 6 мес до года, а почти у 32,5% – даже более года. При первичном обращении РТК устанавливают в среднем у 37% больных. Остальные больные обращаются к врачу по нескольку раз из-за неэффективности лечения, назначенного по поводу других различных заболеваний. Основная причина длительного выявления опухоли заключается в недостаточной онкологической настороженности врачей, в том числе хирургов, которые не выполняют элементарные диагностические мероприятия.

Анализ распределения первичных обращений больных к врачам различных специальностей показывает, что к участковому терапевту обращаются более половины пациентов (52,3%), к хирургу – 41,7%, другим специалистам – 6%. Следовательно, роль участкового терапевта в своевременном выявлении РТК очень велика, именно участковый терапевт направляет больного к хирургу при подозрении на опухоль. Но и после этого при первичном обращении только у 59% больных используют такие элементарные методы обследования, как пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Обследование 18% больных ограничивается лишь ректороманоскопией, а 23% пациентов специальное обследование вообще не проходят, несмотря на характерные жалобы.

Необходимо подчеркнуть, что для колопроктологических заболеваний характерна некоторая монотонность симптоматики. Большинство из них проявляются либо нарушением дефекации, либо примесью крови в кале, либо болями в животе. Часто эти симптомы сочетаются. Те же симптомы и даже в тех же сочетаниях наблюдают и у больных РТК.

Клинические проявления РТК можно сгруппировать (по частоте наблюдений) следующим образом:

1. Изменение эвакуаторной функции толстой кишки (чаще запоры вплоть до выраженных нарушений кишечной проходимости).
2. Кровотечение (от незаметной примеси крови к стулу до массивных кровотечений). Примесь крови к стулу наблюдают при всех клинически значимых стадиях рака толстой кишки, и именно этот признак (т.е. наличие скрытой крови в стуле) взят в основу многочисленных методов массового обследования населения.
3. Тенезмы (ложные позывы на дефекацию) чаще характерны при низкой локализации опухоли (в сигмовидной и прямой кишке).
4. Боли в животе наиболее часто обусловлены либо нарушением кишечной проходимости, либо прорастанием опухоли в окружающие ткани или развитием перифокального воспаления. В клинической картине эти признаки нередко сочетаются. Болевой синдром у больных раком прямой кишки проявляется при наличии воспалительного процесса в области опухоли. Лишь при раке анального канала боли являются ранним симптомом заболевания.
5. Пальпация опухоли – довольно поздний симптом для рака ободочной кишки, но один из первых признаков рака прямой кишки при ее пальцевом исследовании.
6. Анемия – уже упоминалось, что кровотечение в просвет кишки — одно из наиболее частых проявлений колоректального рака. Однако развитие анемии возможно не только при явных, но и при скрытых длительных кровотечениях. Этот симптом наиболее часто наблюдают при правосторонней локализации опухоли, когда довольно поздно появляются признаки нарушения кишечной проходимости и другие проявления заболевания.
7. Снижение массы тела при РТК или совсем не происходит, или наступает в очень поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов или канцероматозе. Это объясняется тем, что осложнения роста опухоли наступают быстрее, чем общие нарушения обменных процессов в организме больных.

Перечень наиболее характерных симптомов РТК свидетельствует о том, что нет ни одного специфического признака этого заболевания. Данное обстоятельство необходимо учитывать врачам всех специальностей, к которым могут обратиться больные с жалобами на кишечный дискомфорт. Любое проявление заболеваний толстой кишки может быть симптомом ее злокачественного поражения.

Клинические проявления злокачественных новообразований толстой кишки прежде всего обусловлены распространенностью опухолевого процесса и его локализацией. Рак правых и левых отделов толстой кишки из-за анатомо-физиологических особенностей протекает по-разному.

Рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ранних симптомов, и нередко первым проявлением заболевания являются анемия и потеря массы тела. До 80% пациентов беспокоят боли в животе, которые носят непостоянный характер, локализуются преимущественно в правой половине живота. В случае развития перифокального воспаления в зоне опухоли боли могут сопровождаться значительным напряжением мышц передней брюшной стенки, повышением температуры тела, лейкоцитозом, что в ряде случаев ошибочно расценивается как острый аппендицит или холецистит и является причиной неоправданной аппендэктомии или холецистэктомии.

У пациентов с местнораспространенными формами рака с явлениями нарушения кишечной проходимости различной степени выраженности и интоксикации заболевание проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, однократными или многократными рвотами, периодическими вздутиями живота, чувством тяжести и полноты в эпигастральной области.

Некоторые больные жалуются на смену запоров поносами. Лишь при локализации опухоли в области илеоцекального угла на ранних стадиях заболевания может развиться картина острой тонкокишечной непроходимости.

Исключительно редко эти больные обращают внимание на наличие крови (мелена) и слизи в кале, иногда обнаруживают опухолевидное образование при ощупывании живота, что является единственным поводом для обращения к врачу. Чаще всего пальпируются опухоли слепой и поперечной ободочной кишок.

Наиболее характерным симптомом при локализации опухоли в левых отделах толстой кишки является возникновение или усиление запоров, не поддающихся терапии. Запорам нередко сопутствует чувство тяжести в животе, вздутие, урчание, которые обычно проходят после отхождения газов или стула. Поносы как самостоятельный симптом встречаются относительно редко. Чаще при локализации опухоли в левых отделах отмечаются прожилки темной крови или слизь в кале. Редко у больных с начальными формами рака в левой половине ободочной кишки отмечается болевой синдром, который, как правило, связан с явлениями нарушения кишечной проходимости. При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной и прямой кишок наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах. Этот симптом отмечают в 75–70% наблюдений. Как правило, выделяется небольшое количество крови, смешанной с каловыми массами. Наряду с кровью могут выделяться в разных количествах слизь и гной. Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные нарушения функции кишечника: ритма дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запоров, поносов. Наиболее тягостными для больных являются частые позывы на стул, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи, гноя, газов. После дефекации пациенты не испытывают чувства удовлетворенности и у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела, слабость появляются при поздних стадиях процесса.