Истерический синдром

чаще всего возникает в экстремальных или конфликтных ситуациях; включает обратимые по своей природе нарушения, отличающиеся разнообразием симптомов и их сочетаний и нередко имитирующие проявления различных неврологических и соматических заболеваний (парезы, параличи, гиперкинезы, алгии, анестезии, слепота, глухота, спазмы, обмороки, припадки, яркие образные видения, расстройства сознания и др.). Отличительной чертой истерической симптоматики является театральность, демон-стративность проявлений. Их возникновение нередко сопровождается бурным, обычно неадекватным силе психогенного раздражителя выражением чувств и чрезмерной аффектацией — истерическим припадком, который длится от нескольких минут до нескольких часов и характеризуется разнообразными двигательными проявлениями, иногда выгибанием всего тела с опорой на затылок и пятки («истерическая дуга»), криками и рыданиями, вегетативными расстройствами и помрачением сознания.

В отличие от эпилептического припадка при истерических пароксизмах не наблюдается внезапного падения (больные опускаются постепенно), сохранены реакции зрачков на свет, а также ресничные и роговичные рефлексы, обычно не бывает прикуса языка и непроизвольного мочеиспускания. Истерические симптомы могут сочетаться с другими невротическими проявлениями — фобиями, навязчивостями, сенесто-патически-ипохондрическими и аффективными расстройствами. Истерическая симптоматика чаще всего наблюдается при психогениях (реактивные психозы, неврозы), но может возникать и при других заболеваниях (шизофрения, инволюционные психозы и др.).

Истерические состояния проявляются либо преимущественно психотическими расстройствами (см. Реактивные психозы), либо главным образом нарушениями в неврологической и соматической сферах (см. Неврозы).

К типичным истерическим симптомам относятся следующие: психогенная рвота, часто сочетающаяся со спазмом пилорического отдела желудка, что внешне протекает как картина острого живота; истерический метеоризм с явлениями ложной беременности; сердцебиения, тягостные болевые ощущения в области сердца, имитирующие приступ стенокардии или инфаркт миокарда; спазмы в горле, сопровождающиеся одышкой и чувством нехватки воздуха, напоминающие проявления бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы). Формирование истерических расстройств, имитирующих физическое страдание, нередко идет по пути воспроизведения (по механизму подражания или отождествления) симптомов болезни, которые можно было наблюдать в течение длительного периода времени у конкретного больного (обычно недавно умершего, чаще всего близкого родственника).

КАТАТОНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса, полным молчанием (мутизм). В одних случаях больной долго сохраняет приданное ему положение (восковая гибкость), в других всякая попытка изменить позу больного вызывает его резкое сопротивление (негативизм), при этом иногда больной сопротивляется попыткам накормить его.

Кататоническое возбуждение — нелепое, дурашливое поведение; выражается кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих. Больные импульсивны, агрессивны, легко впадают в состояние ярости, внезапно вскакивают, стремятся ударить. Кататонические синдромы разделяют на онейроидные и люцидные. Онейроидная кататоиия протекает с явлениями либо возбуждения, либо ступора с восковой гибкостью и характеризуется онейроцдным помрачением сознания (см. Помрачение сознания). Люцидная (т.е. светлая, без помрачения сознания) кататония протекает чаща с явлениями импульсивного возбуждения или ступора с негативизмом и оцепенением, сопровождающимся резким мышечным напряжением с длительным сохранением одной и той же позы, чаще внутриутробной.

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (МДП)

Этиология, патогенез. Большую роль играют наследственное предрасположение и конституциональные факторы. Чаще всего заболевают лица циклоидного и психастенического склада. Определенное значение имеют также дисфункция подбугорной области и патология эндокринной системы. Женщины болеют чаще мужчин. Первые приступы могут возникать как в пубертатном периоде, так и в старости. В большинстве случаев болезнь начинается в 3—5-м десятилетии жизни.

Симптомы, течение. Выраженность аффективных расстройств (см. Аффективные синдромы) варьирует от легких нарушений (циклотимия), которые обычно лечат в амбулаторных условиях, до тяжелых депрессий и маний, требующих срочной госпитализации. Для МДП типично полное обратное развитие болезненных нарушений, возвращение к состоянию, которое было до болезни. Реже, уже после неоднократных рецццивов, в период ремиссии, также отмечаются остаточные психопатологические проявления главным образом в виде стертых гипоманиакальных и субдепрессивных расстройств. Число фаз на протяжении болезни очень различно. Длительность фаз — от 1 нед до 1—2 лет и более, средняя продолжительность — 6—12 мес. Светлые промежутки в некоторых случаях могут отсутствовать (так называемое континуальное течение болезни), но обычно они измеряются месяцами, годами и даже десятилетиями. Биполярное течение — смена депрессивных и маниакальных фаз — наблюдается в 1/3 случаев. Чаще всего заболевание протекает в виде периодических депрессий.

Диагноз МДП основывается на аутохтонном возникновении и последующем рецидивировании аффективных фаз, на типичной для эндогенных аффективных расстройств картине мании и депрессии и наличии среди родственников лиц с циклотимическими проявлениями или больных МДП. Фазы МДП необходимо дифференцировать от эндогенно, пси-хогенно, конституционально (фазы у психопатов) и сомато-генно обусловленных аффективных состояний. Отграничение МДП от периодической шизофрении основывается на отсутствии в момент приступа галлюцинаций, бредовых идей отношения, преследования и формальных расстройств мышления. В трудных для дифференцировки случаях поставить диагноз МДП удается лишь при длительном наблюдении, если в развитии заболевания не нарастают изменения личности.

Лечение депрессивных состояний проводят антидепрессивными средствами (амитриптилин, мелипрамин, пи-разццол, инказан по 50—300 мг/сут). В тяжелых случаях показано парентеральное (в/м, в/в капельное) введение препаратов. При резистентных к психотропным средствам депрессиях проводят электросудорожную терапию. При гипоманиакальных состояниях эффективны транквилизаторы [диазепам (седуксен), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум) по 5—40 мг/сут, феназепам по 1—3 мг], нейролептики в небольших дозах, соли лития (карбонат лития по 900—1200 мг/сут). Маниакальные состояния купируются нейролептика-ми (аминазин по 100—400 мг/сут, галоперидол по 6—20 мг/сут, трифтазин по 20—50 мг, лепонекс по 50—200 мг, со-напакс, хлорпротиксен по 100—300 мг/сут). При явлениях маниакального возбуждения показано в/м введение препаратов (аминазин, галоперидол, трифтазин).

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При депрессивных фазах он осложнен в связи с опасностью суицидальных попыток. Основным средством предупреждения последующих аффективных фаз является превентивная терапия (в течение нескольких лет) солями лития и финлепси-пом. Соли лития дают под контролем содержания лития в крови (оптимальное содержание его, обеспечивающее профилактический эффект, составляет 0,4—0,8 ммоль/л).

НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ

Обсессивные состояния разделяют на навязчивости с аффективно нейтральным содержанием и навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом. Аффективно нейтральные навязчивости—это чаще всего так называемое бесплодное мудрствование (умственная жвачка) с непроизвольно возникающими представлениями типа неразрешимых вопросов (почему земля круглая и т. д.), а также навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен. Навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом, —это контрастные, хульные мысли, яркие, образные овладевающие представления. Больные испытывают непреодолимую потребность выкрикивать циничные слова, представлять в деталях обстоятельства внезапной смерти родственников и т. п. При навязчивых сомнениях преобладают неотвязные мысли о правильности обычно уже принятых решений или совершенных действий (заперли дверь, выключил ли газ).

Навязчивые страхи (фобии) разнообразны по содержанию. Чаще всего наблюдаются боязнь открытых пространств и закрытых помещений (агорафобия, клаустрофобия), страх транспорта, страх возможности выполнения каких-либо привычных функций (глотание, мочеиспускание, половой акт и др.), связанный с тревожными опасениями неудачи. Наряду с этим нередко отмечаются страх публичных выступлений, боязнь покраснеть (эрейтофобия), проявить неловкость или замешательство в обществе, а также разнообразные нозофобии (кардиофобия, канцерофобия, боязнь сойти с ума и др.). Иногда наблюдается боязнь возникновения навязчивых страхов (фобофобия).

Компульсивные расстройства проявляются навязчивым влечением к совершению бессмысленных, а иногда опасных действий, обычно противоположных чувствам и желаниям больного (контрастные влечения), таких, как желание нанести повреждения кому-либо из близких, прыгнуть с высоты или броситься под поезд. Подобные навязчивые влечения сопровождаются мучительными опасениями возможности их осуществления, но, как правило, не реализуются.

Навязчивые действия совершаются против желания, напоминают естественные, но утратившие свой смысл жесты и движения. Больные с такими привычными, повторяющимися движениями могут трясти головой, словно проверяя, хорошо ли сидит головной убор, производить движения рукой, как бы отбрасывая мешающие волосы, расправлять склад ки одежды и др.

Ритуалы — навязчивые движения и действия, имеющие значение заклинания и носящие защитный характер. Ритуалы обычно выступают совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями и опасениями для предупреждения мнимого несчастья (например, гибели близких) или преодоления навязчивого сомнения (например, сомнения в благополучном исходе предстоящих на службе мероприятий). При этом в определенном порядке совершается ряд навязчивых действий — движение лишь по определенным маршрутам, использование при поездках в транспорте только головных вагонов и т. п. Выполнение ритуала обычно сопровождается чувством облегчения.