Почечно-клеточный рак

В США каждый год выявляется примерно 27 000 новых случаев ПКР Он составляет 3 % от всех злокачественных новообразований у взрослых и 85 % от всех первично злокачественных опухолей почки.

2. Какова этиология ПКР?

Этиология ПКР неизвестна, единственным доказанным фактором риска является курение Существует повышенный риск заболевания у пациентов с болезнью Хиппе-ля-Линдау (von Hrppel-Lmdau), подковообразными почками, поликистозом и приобретенными кистами почек, сопровождающимися уремией.

3. Расскажите о классификации ПКР по стадиям.

Существуют две первичные классификации для оценки стадии почечно-клеточного рака Система Робсона проста в употреблении, однако классификационные категории не всегда непосредственно связаны с прогнозом Например, третья стадия заболевания включает как изолированное поражение почечной вены, что соответствует благоприятному прогнозу, так и вовлечение лимфоузлов, что связано с низкой выживаемостью больных Для системы опухоль-узлы-метастазы (TNM) характерна большая детализация при оценке опухолевого поражения

4. Каковы признаки и симптомы ПКР?

Наиболее частым из первичных признаков и симптомов являются макро- или микроскопическая гематурия, боль в животе или поясничной области и пальпируемое объемное образование в области живота. Эти признаки составляют классическую триаду и определяются у 10-15 % больных. Пациенты с метастатическим поражением органов могут предъявлять жалобы, связанные с вовлечением в процесс легких или костей, например на одышку, кашель или боли в костях. ПКР также может проявляться в виде паранеопластических синдромов, таких как эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертензия и неметастатическое нарушение функции печени.

5. Если при обследовании больного с объемным образованием почки выявлен ПКР, какова дальнейшая тактика?

Необходимо провести обследование для определения клинической стадии опухоли и подготовки к хирургическому лечению. Обычные клинические исследования, направленные на определение стадии, включают: сбор анамнеза, физикальное обследование, клинический анализ крови, почечные и печеночные функциональные тесты, анализ мочи, рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию органов брюшной полости и таза. Радионуклидное сканирование костей показано пациентам с болями в костях и повышенным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке крови. В тех случаях, когда по данным КТ предполагается поражение нижней полой вены тромбом, его наличие и протяженность следует подтвердить при МРИ или при нижней контрастной венокавографии. Почечная артериография выполняется пациентам, которым необходима сложная резекция почки, и больным с тромбами в нижней полой вене. У этой категории больных в случае, если при артериографии определяется артериализация опухолевого тромба, эмболизация почки в предоперационном периоде может облегчить удаление тромба в ходе операции.

6. Как лечить локализованный односторонний ПКР?

Хирургическая операция — единственный радикальный способ лечения больных с ПКР. Радикальная нефрэктомия — операция выбора у больных с локализованным односторонним почечно-клеточным раком и нормально функционирующей почкой с противоположной стороны. Радикальная нефрэктомия включает в себя удаление всей почки в пределах фасции Героты. Надпочечник также следует удалить, если поражен верхний полюс почки. Мнения о преимуществах выполнения регионарной лимфаденэктомии противоречивы.

Пятилетняя выживаемость после радикальной нефрэктомии у больных с первой стадией по Робсону составляет 70-80 %. Показатели выживаемости снижаются при вовлечении в процесс околопочечной жировой клетчатки (60-70 %), почечной вены (50-60 %), полой вены (40-50 %), регионарных лимфатических узлов (5-20 %), прилежащих органов (0-5 %) и при наличии отдаленных метастазов (0-5 %).

7. Когда следует выполнять нефронсохраняющую операцию (резекцию почки) у больных с локализованным ПКР?

Нефронсохраняющая операция показана больным с локализованным двухсторонним ПКР или пациентам с единственной почкой, так как радикальная нефрэктомия потребует в этих случаях немедленной пересадки донорской почки. За последнее время показания к такому виду оперативного лечения расширились за счет состояний, при которых сохранение почечной функции оправдано с клинической точки
зрения. Примерами этого являются пациенты с односторонним поражением почки и ослабленной функцией контрлатеральной почки или больные с односторонним ПКР и контрлатеральной почкой, функция которой потенциально может быть нарушена в результате урологического или системного заболевания. У больных с ПКР начальных стадий отдаленные результаты лечения после нефронсохраняющей операции сравнимы с таковыми после радикальной нефрэктомии. Основной недостаток — риск местного рецидивирования в послеоперационном периоде, которое наблюдается у 6-10 % больных.

8. Какова тактика при ПКР с поражением нижней полой вены?

У больных ПКР с вовлечением нижней полой вены (НПВ) без метастазов пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 47-68 %. Наличие пораженных лимфоузлов или отдаленных метастазов у таких пациентов ухудшает прогноз, так как при этом хирургическое лечение становится нерадикальным. В ряде случаев хирургическое лечение выполняется паллиативно у больных с метастазами, осложненными некупирующимися отеками, асцитом, нарушением сердечной деятельности и при местных симптомах — болях в животе или гематурии. При выполнении радикальной нефрэктомии с удалением тромба НПВ особое внимание уделяют участку НПВ, расположенному выше тромба, для предотвращения его возможной интраоперационной эмболизации фрагментом опухоли. В тех случаях, когда опухолевый тромб распространяется выше диафрагмы, необходимо комбинированное применение торакального и абдоминального доступов. При этом дополнительный сердечно-легочный шунт с глубокой циркуляторной гипотермией позволяет безопасно и полностью удалить протяженный тромб НПВ.

9. Что является показаниями к нефрэктомии у больных с метастазами ПКР?

У больных с метастазами ПКР нефрэктомия является паллиативным лечением и применяется при тяжелых осложнениях, связанных с местными проявлениями. Некоторым пациентам в этом случае может быть выполнена чрескожная эмболиза-ция почки. У больных с ПКР и одиночным операбельным метастазом оправдано хирургическое лечение с удалением первичного и метастатического очагов. В этих случаях 5-летняя выживаемость составляет 30-35 %. Согласно многим существующим методикам лечения метастатического ПКР, требуется удаление первичной опухоли, однако преимущество выполнения нефрэктомии не доказано.

10. Как часто происходит метастазирование ПКР? Как лечить таких пациентов?

Примерно у одной трети больных выявляют метастазы во время первичной диагностики заболевания, еще у 30-50 % их обнаруживают в последующий пятилетний период. В США от метастатического ПКР умирает примерно 11 000 больных в год. До настоящего времени лечение метастатического ПКР было сравнительно неэффективным. Применение различных гормональных и цитотоксических химиопрепа-ратов в качестве монотерапии и в комбинациях дает положительные результаты менее чем в 15 % случаев. ПКР не чувствителен к лучевой терапии, однако этот метод может быть применен при паллиативном лечении пациентов с тяжелой симптоматикой, обусловленной наличием метастазов. Недавние исследования чувствительности к иммунотерапии биологическими активаторами — а-интерфероном и интерлейки-ном-2 продемонстрировали обнадеживающие результаты: выявлена чувствительность в 30-40 % случаев. Тем не менее, этот вид лечения находится в стадии разработки и требует дальнейших исследований.