Новообразования

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Частота и этиология.
Опухоли почек в структуре смертности от всех раковых заболеваний составляют 2%, развиваются из клеток собирательных трубочек. Этиология не ясна.

Патология.
Существует три главных типа злокачественных щ|||и>лей почечной паренхимы. Гранулярно-клеточная карцинома и тубулярщй аде-нокарцинома составляют около 60%, опухоль Вильмса (аденомиосаркома), которая часто встречается у детей, — 14%. Это следующая после саркомы опухоль собирательной системы. .

Клинические признаки.
Классическая триада симптомов; боль, опухолевый узел и гематурия, видимая в период лихорадки, что встречается'у половины пациентов. Гематурия относится к поздним признакам. Появление кровяных сгустков может быть отнесено на счет почечной колики при наличии камней. При росте опухоли из нижнего полюса почки возможна ее пальпация. При некрозе опухолевого узла присоединяется лихорадка. Ги-пертензия возникает из-за нарушения почечной перфузии в результате сдавления опухолью. Опухоли почек секретируют эритропоэтин в избыточном количестве, что проявляется в эритроцитозе. При метастазах поражаются легкие, кости, лимфоузлы, печень и кожа.

Диагностика.
Используется экскреторная урография. Нефротомо-гра-фия и ультрасонография помогают в дифференцировании кист и опухолей. При кистах почечных чашечек наиболее частый диагноз — опухоль. Необходимы почечная артериография и каваграфия нижней полой вены, а также МРТ-обследование для выявления распространенности опухоли по венозной системе. КТ-обследование не только позволяет поставить диагноз, но и дает ценную информацию о распространенности опухоли.

Лечение.
Удаление почки с паранефральной клетчаткой и лимфатическими узлами дает лучшие результаты выздоровления. Лучевая и химиотерапия обычно не эффективны. Некоторые обнадеживающие результаты могут быть при адаптированной иммунотерапии.

Прогноз.
Зависит от степени дифференцированности и распространенности опухоли. Предельный коэффициент выживаемости при опухолях почек составляет около 50% в течение 5 лет.

Карцинома почечной лоханки

Опухоли чашечно-лоханочной системы развиваются из клеток переходного типа (переходного эпителия). Сквамозная карцинома встречается редко и сочетается с хронической инфекцией или мочекаменной болезнью. Проявляется видимой на глаз гематурией и почечными коликами. Диагностируется путем внутривенной пиелографии, выявляющей дефект заполнения в лоханке или мочеточнике. Цитологическое исследование подтверждает диагноз. Лечение: удаление почки и мочеточника.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Частота и этиология.
Наиболее часто встречаются у людей старше 50 лет. Выявляется карцинома из клеток переходного эпителия, чаще у мужчин. Папиллярные опухоли мочевого пузыря связываются с употреблением определенных лекарственных препаратов, курением, шистосомозом и камнями в мочевом пузыре.

Клинические проявления.
Почти во всех случаях в начале заболевания имеется видимая или микрогематурия. Пока опухоль ограничена мочевым пузырем, данные осмотра минимальны, она может быть выявлена на экскреторной урографии. Однако цистоскопия и биопсия подтверждают диагноз. Возможно локальное распространение и метастазы. Биману-альное обследование выявляет фиксированный мочевой пузырь в малом тазу. В диагностике помогают цитология мочи и цистометрия.

Лечение и прогноз.
Эндоскопическая резекция приемлема для поверхностно расположенных опухолей, многие из которых рецидивируют. У небольшого числа пациентов отмечается инвазивный рост. Для опухолей с местным инвазивным ростом лечение заключается в тотальной цистэктомии с отведением мочи. Последующие лучевая и комбинированная химиотерапия позволяют получить удовлетворительные результаты. Внутрипузырное введение определенных препаратов для химиотерапии или бациллы Кальметта—Герена уменьшает число поверхностных рецидивов.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Отражает общую патологию простаты, чаще встречается после 50 лет и заключается в увеличении простаты доброкачественного характера.

Клинические проявления.
Под влиянием тестостерона и с возрастом простата увеличивается в размерах и может вызвать обструкцию мочевых путей. Начальный симптомокомплекс — так называемый «простатизм» заключается в никтурии, неотложности мочеиспускания и уменьшении силы мочевой струи. Острая задержка мочи возникает из-за декомпенсации детру-зора и встречается у пациентов с длительно существующей гиперплазией простаты. При осторожном пальцевом ректальном исследовании пальпируется увеличенная железа с доброкачественной консистенцией. Нормальные размеры не исключают обструкцию, следовательно, для осмотра уретры и мочевого пузыря необходима цистоскопия. При рентгенологическом исследовании выявляются утолщение стенки мочевого пузыря, значительное количество остаточной мочи и, возможно, гидронефроз. Для выяснения функции почек необходимо знать уровень креатинина сыворотки и для исключения инфекции — анализ мочи. Хорошим нёинвазивным методом обследования мужчин с «простатизмом» служит измерение скорости потока мочи.

Лечение.
Пациенты с невыраженными симптомами или бессимптомным течением болезни подлежат наблюдению. Мужчины, у которых развиваются задержка мочи, рецидивирующие инфекции, камни мочевого пузыря или почечная недостаточность, должны оперироваться. У пациентов с выраженными симптомами и находящихся под наблюдением тактика лечения (медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство) определяется индивидуально.. Существуют два подхода к лечению доброкачественной гиперплазии простаты. Блокаторы а-адренергических рецепторов расслабляют гладкую мускулатуру железы и частдашо облегчают активную фаеть обструкции. Препараты облегчают состояние и улучшают условия для оттока мочи у большинства пациентов. Финасиерид, ингибитор активности 5-а-редуктазы, снижает уровень внутрипростатического дигидротестостерона без уменьшения содержания гормона в плазме. Хотя препарат значительно уменьшает размеры простаты, однако только у 30% пациентов отмечается положительный эффект.

Трансуретральная резекция предстательной железы.

Представляет собой электрорезекцию простаты через мочеиспускательный канал. Кусочки ткани удаляются под прямым зрительным контролем, часто в сочетании с эндоскопической литотрипсией (раздробление и удаление камней мочевого пузыря). Эта же техника приемлема при карциноме простаты, которая не поддается лечению или временному облегчению. В связи с хорошими результатами при трансуретральной резекции железы открытая простат-эктомия применяется редко. Показаниями для" нее служат аденома значительных размеров и сочетание опухоли и камней мочевого пузыря.

Прогноз. Свыше 90% пациентов полностью излечиваются или их состояние значительно улучшается. Примерно у 10-20% больных в течение 5 лет возникает рецидив обструкции.

Карцинома простаты

Частота и этиология.
Причины рака предстательной железы не известны, он редко встречается до 50 лет и не дает признаков евнухоидизма. Это вторая разновидность рака, наиболее часто встречающегося у мужчин в США.

Ранние признаки карциномы.
На этой стадии опухоль ограничена железой. Чувствителен специфический простатический антиген, но анализ крови для обнаружения рака простаты не специфичен. Более 50% ректаль-но пальпируемых узлов при биопсии дают положительный результат на рак. Пациентам с локализованным раком производят простатсемивезикул-эктомию. Осторожное иссечение предохраняет от нарушений функции мочевого пузыря и сексуальных расстройств. Трансректальная биопсия под контролем ультрасонографии является самым точным методом диагностики. При ректальном осмотре карцинома имеет значительную плотность, но это может быть и при простатите, доброкачественной гиперплазии простаты, камнях, а также при распространении опухоли в прямую кишку или мочевой пузырь. Костные метастазы выявляются при сканировании. При метастазах повышается активность щелочной фосфатазы сыворотки.

Гистологически злокачественные опухоли простаты являются аденокар-циномами. Прогноз зависит от степени дифференцированности клеток и стадии заболевания.

Альтернативное лечение — лучевая терапия.
Некоторые клиницисты утверждают, что выживаемость при хирургическом лечении и лучевой терапии одинакова. Лечение заключается только в тотальном удалении опухоли. При невозможности проведения операции или облучения пациенты получают антиандрогенную терапию.

Признаки на более поздних стадиях болезни.
Развиваются симптомы нарушения работы мочевого пузыря. Присоединяется потеря массы, Сильная боль, видимая гематурия и лимфостаз нижних конечностей. При ректальном осмотре выявляется; фиксированная, плотная железа. Повышены активности кислой и щелочной фосфатаз и уровень специфического простатического антигена. Последний может быть повышен и при локализованной опухоли. Лечение: антиандрогенная терапия с двусторонней орхиэктомией, назначением эстрогенов, кетоконазола, флутамида, ципротерона ацетата, аминоглутетимида и рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона. Временное облегчение определяется примерно у 90% пациентов. Также эффективна местная лучевая терапия при болезненных метастазах в кости.

ОПУХОЛИ ЯИЧЕК

Частота и этиология.
Опухоли яичек составляют около 1% среди рака у мужчин. Средний возраст — 30 лет. Более часто встречается при неопустившихся яичках. Этот вид патологии у представителей негроидной расы выявляется редко.

Клинические проявления.
Обычно пациенты обнаруживают припухлость на яичке. Пальпируется плотное безболезненное образование. Дифференциальный диагноз: водянка и эпидидимит. Поздние симптомы включают потерю массы тела, слабость, увеличение опухолевого узла и обструкцию уретры.

Диагностика и лечение.
При подозрении на опухоль яичка требуется обследование паховой области. Яичко с семенным канатиком удаляют (радикальная орхиэктомия). Перед операцией выявляется повышение уровней человеческого хорионического р-гонадотропина и а-фетопротеина. Семинома составляет примерно 40% злокачественных опухолей яичка, эмбрионально-клеточная карцинома и тератокарцинома каждая около 25%, тератома — 8%, хориокарцинома — 1-2%. Доброкачественные опухоли встречаются очень редко. Так как семинома очень чувствительна к облучению, операция обычно не показана. Несеминомные опухоли яичка требуют двусторонней резекции ретроперитонеальных лимфатических узлов для точного определения стадии заболевания. Использование комбинированной химиотерапии повышает выживаемость пациентов при наличии метастазов. Выживаемость зависит от типа клеток, стадии заболевания и времени диагностики.

КАРЦИНОМА ПЕНИСА

Развивается из плоскоклеточного эпителия головки полового члена и крайней плоти и почти исключается при обрезании, проведенном в детском возрасте. Эта патология не распространена в США, и средний возраст начала болезни превышает 60 лет. Пациенты жалуются на язвенное поражение пениса, диагноз ставится по биопсии. Сочетание местного иссечения и лучевой терапии в 90% случаев дает 5-летнюю выживаемость при отсутствии отдаленных метастазов. При поражении Лимфоузлов 5-летняя выживаемость уменьшается до 30%.